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Arthroscopie dans les tendinopathies et bursites
Par le Docteur BOYER Thierry, le 22/08/2017

Place de l’endoscopie dans les tendinopathies et bursopathies

Boyer . T.

I.A.L Nollet 23 rue Brochant 75017 Paris

 

Toutes les cavités peuvent être explorées par endoscopie. Les bourses sont des cavités virtuelles faciles à distendre par un liquide ou un gaz. La bourse sous acromiale dont la taille est particulièrement importante est systématiquement abordée au cours des l’arthroscopies de l’épaule réalisées pour les lésions des tendons de la coiffe. Les bourses trochantériennes peuvent également être explorées et traitées dans la pathologie de la bandelette ilio-fémorale ou des tendons gluteus. Les bursites olécraniennes et pré-rotuliennes peuvent être abordées et réséquées dans le cadre des hygromas.

Le matériel utilisé est le même que pour une arthroscopie classique du genou.

 

La coiffe et la bourse sous acromiale

Elle a une capacité d’environ 30cc ; elle est très antérieure. Ses parois sont fines , translucides, à peine visibles chez un sujet sain.

Elle est épaissie et remaniée dans les pathologies mécaniques , micro-cristallines ou inflammatoires. Les principales causes de bursite mécanique sont un contact anormal conte la voute acromiale (conflit classique mais rare), les lambeaux de la face supérieure de la coiffe déchirée superficiellement. Le diagnostic est établi par la clinique et par une imagerie de la bourse et des tendons qui est initialement une échographie éventuellement complétée par une imagerie complémentaire en cas de doute sur une rupture partielle ou transfixiante. Quand elle est réalisée , l’arthroscopie permet une analyse fine et dynamique des tendons.

Des bursites d’origine micro-cristallines se rencontrent dans les calcifications collectées de type A (arrondies homogènes) non migrées mais surtout dans les type C où la calcification s’est répandue dans la bourse sans être complètement éliminée. Un cas particulier est la migration entre la coiffe et la bourse , la calcification s’étant échappée du tendon mais n’ayant pas franchi le feuillet inférieur de la bourse. Les résidus calciques forment alors une sorte de galette bien identifiable sur les radiographies sous la forme d’une fine opacité allongée s’étendant non pas vers la face latérale de la tête humérale mais , au contraire, en dedans vers l’articulation acromio-claviculaire.

Le diagnostic de calcification est facilement établi par les radiographies. L’échographie permet de visualiser la bursite et d’apprécier l’état du tendon intéressé.

 

Le tendon de la longue portion du biceps (LPB) est très fréquemment en cause dans les douleurs de l’épaule , surtout chez un patient de plus de 40 ans. A l’état normal , la portion intra-articulaire du tendon est blanc-nacrée , arrondie et on ne distingue pas macroscopiquement de gaine . Les lésions observées sont une inflammation avec rougeur du tendon , un effilochage , une déchirure partielle ou totale. En cas de rupture complète , il peut exister un moignon tendineux de quelques centimètres car la rupture se produit à l’entrée de la gouttière , à distance de l’insertion proximale du tendon sur le tubercule sus-glénoïdien.

La coiffe, au contact du tendon de la LPB peut exceptionnellement être normale. Il existe très souvent une lésion partielle profonde sous la forme de lambeaux tendineux appendus sous le supra-épineux. Encore plus fréquemment , la lésion du tendon accompagne une lésion transfixiante de la coiffe.

 

La coiffe des rotateurs est explorée de deux manières au cours d’une arthroscopie de l’épaule. Dans un premier temps, l’exploration de gléno-humérale permet l’examen de la face profonde de la coiffe. On examine successivement Le subscapulaire et particulièrement son insertion humérale fréquemment atteinte , le supra-épineux séparé du subscapulaire par l’intervalle des rotateurs , l’infraépineux enfin. Dans un second temps , la face superficielle (acromiale) des mêmes tendons sont explorés par bursoscopie . En cas de bursite masquant la coiffe par son épaisseur et son opacité, ce n’est qu’après bursectomie que l’exploration peut être réalisée.

L’examen de la coiffe par ses deux faces permet un diagnostic détaillé des lésions et particulièrement des lésions tranfixiantes dont on peut préciser l’étendue et la forme. L’épaisseur , la trophicité et l’élasticité (appréciée par traction à l’aide d’une pince préhensive) du moignon sont des éléments essentiels pour la décision thérapeutique.

Dans les ruptures transfixiantes , l’arthroscopie permet souvent de comprendre l’origine des douleurs et d’identifier plusieurs conflits entre les différentes structures dont 2 sont particulièrement fréquents :

le bord plus ou moins arciforme du moignon tendineux rétracté entre en contact avec le bord de la perforation , elle aussi arciforme mais d’un autre diamètre , du feuillet inférieur épaissi de la bourse. Entre ces 2 structures , peut se produire une friction identifiée en arthroscopie sous la forme d’une synovite localisée.

Le bord du moignon tendineux peut être frotter contre le tendon de la longue portion du biceps surtout dans les mouvements de rotation de l’épaule

 

L’arthroscopie est le plus souvent réalisée dans le cadre d’une douleur rebelle. L’identification précise des structures conflictuelles permet une approche logique. Selon les cas, une bursectomie, une acromioplastie , une résection acromio-claviculaire, une évacuation de calcification, une réparation de coiffe, une ténotomie ou une ténodèse de laLPB pourront être réalisées.

 

Les tendons trochantériens et leurs bourses

L’anatomie de la région trochantérienne se rapproche de celle de l’épaule. La bandelette iliotibiale peut être comparée à la voute acromiale et les tendons glutéaux à la coiffe des rotateurs. L’abord endoscopique de l’espace de glissement entre ces structures (bourse trochantérienne) est possible. Les gestes réalisables sont une incision de la bandelette en cas de hanche à ressaut rebelle et handicapante et une bursectomie dans les bursites douloureuses rebelles au traitement médical. Des cas de réparation tendineuses enoscopiques sont décrits dans la littérature.

 

La pathologie du tendon du psoas

Le tendon du psoas , au contact de la capsule articulaire peut être responsable de ressauts ou de conflit sur hanche vierge mais surtout sur arthroplastie. Dans les formes rebelles et fonctionnellement très gênantes , une ténotomie du tendon peut se faire sous endoscopie, soit à travers la capsule au cours d’une arthroscopie , soit à l’insertion distale du tendon sur la petite tubérosité (endoscopie sous contrôle fluoroscopique)

 

Les hygromas

Ce sont des affections fréquentes qui justifient un traitement médical. Une indication chirurgicale peut se discuter après échec d’un traitement prolongé au moins 3 mois. La bursoscopie , moins agressive que la chirurgie à ciel ouvert (traumatisme cutané et sous-cutané réduits, morbidité faible) est une alternative intéressante encore très peu utilisée malgré les bons résultats rapportés au cours du symposium de la Société Française d’Arthroscopie en 2002.

La cavité est abordée très simplement par 2 voies distantes de la poche distendue à l’aide d’un arthroscope classique. L’aspect de la cavité est variable : il peut être pseudo-synovial, granuleux ; des fongosités , des adhérences peuvent être observées.

 


Conflits d'intéréts : l'auteur ou les auteurs n'ont aucun conflits d'intéréts concernant les données diffusées dans cet article.
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