Pronoscore LCA

Dr Thierry BOUCHET

Mots clés :

Genou

Ligamentoplastie

Ligament croisé antérieur

Evaluation pronostique

Indication opératoire

Pronoscore LCA

Résumé :

Le choix thérapeutique nécessaire après chaque rupture, fréquente, du ligament croisé antérieur (LCA) du genou pose la question du pronostic et donc de l'indication opératoire. Le pronoscore permet d'aider à la décision de ligamentoplastie car c'est un score pronostique prédictif d'une récidive d'instabilité basé sur des critères très simples privilègiant le caractère objectif : l'âge (30 points), le sport (30 points), la laxité (20 points), les lésions associées (10 points), l'instabilité (10 points) et la motivation (+/-).

Le calcul du nombre de points est rapide, par tous, en consultation et permettra de prévoir la meilleure solution thérapeutique pour la reprise des activités sportives avant les lésions chroniques d'instabilité .

Le but est de réunir les critères objectifs décisionnels pour la ligamentoplastie, ce qui n'a pas été étudié dans les nombreuses classifications fonctionnelles du genou [1, 2]. Cela se veut une aide, simple, au choix thérapeutique pour le médecin généraliste, le spécialiste et le chirurgien orthopédiste, même si chaque cas reste un cas particulier pour la décision chirurgicale [3]. Six critères sont utilisés : trois fondamentaux et deux subsidiaires, donnant un score sur 100 modulé par une tendance motivante. Ils permettent d’évaluer la probabilité opératoire(en pourcentage) .

Echancrure déshabitée : rupture du LCA

Pronoscore LCA

Age

- 20 ans

30

- 30 ans

20

- 40 ans

10

+ 50 ans

0

Sports

Pivot contact

30

Pivot sans contact

20

Sans pivot, sans contact

10

Pas de sport

0

Laxité

Importante

20

Peu importante

10

Lésions associées

+

10

-

0

Instabilité

+

10

-

0

Total

Motivation

+ ou -

Les trois fondamentaux

L'âge

C'est le plus important critère, rarement pris en compte dans les classifications ou évaluations. C'est lui qui donne le potentiel de récidives et de dégradation du genou comme cela avait été noté pour les luxations antérieures d'épaule [4] :

Jusqu'à 20 ans 30

Jusqu'à 30 ans 20

Jusqu'à 40 ans 10

et dégressif de 10 à 0

entre 40 et 50 ans

Après 50 ans 0

Le sport

C'est la cause principale des récidives d'instabilité. Les sports sont classés en 3 catégories principales, comme dans la cotation Arpège avec le système CLAS [5]. De nombreuses autres catégories seraient possibles selon le niveau d'activité comme pour le score Lysholm, mais il faut rester assez schématique avec en conséquence quelques latitudes d'interprétation :

Sport avec pivot contact 30

Sport avec pivot sans contact 20

catégorie dans laquelle on peut placer certaines activités professionnelles physiques à risque.

Sport sans pivot, sans contact 10

Pas de sport 0

Des intermédiaires sont possibles selon qu'il s'agisse de compétition ou de loisir par exemple (les sports de détente : ski, tennis, etc … peuvent être sous-côtés 15)

La laxité

C'est le troisième élément fondamental, objectif, de la décision. Elle se définit en fonction de 'l'importance :

Du ressaut rotatoire très net, voire explosif, ou non

Du Lachman évalué en croix (1 croix + = 5 mm) et au mieux avec le KT1000, confirmé par la laximétrie radiologique ou Telos

De l'hyperlaxité constitutionnelle qui peut, elle-même, être quantifiée selon la classification de Beighton, revue par la British Society of Rheumatology [6].

Elle est donc cotée :

Importante 20

si le ressaut est très net supérieur à 2+ et/ou le Lachman supérieur à 10 mm et/ou hyperlaxité

Peu importante 10

Pas laxité 0 Par exemple, LCA en nourrice serrée sur le LCP diagnostiqué à l'IRM

Test de Lachman KT 1000 Telos

Ressaut ++

Les trois subsidiaires

Ils sont considérés comme subsidiaires et "valent" peu de points malgré leur importance. Cela en raison de leur caractère subjectif (pour l'instabilité ou la motivation) ou variable dans la décision (pour les lésions associées).

Les lésions associées

IRM : Lésion du MI, lésion du LLI, contusion osseuse, fracture de Segond

Fréquemment associées aux lésions dites "isolées" du LCA [7], elles ne seront évaluées au mieux actuellement qu'avec une IRM surtout pour les contusions, fractures occultes ou impactions osseuses ainsi que pour le cartilage. Mais les lésions méniscales sont celles qui méritent le plus d'attention car leur présence ou leur absence influe le plus sur le pronostic par leur caractère souvent réversible et leur possibilité de conservation. Il s'agit donc d'un signe de gravité surtout chez le jeune en raison du risque arthrogène qui justifie une attitude agressive de préservation. Mais ces lésions méniscales n'ont pas la même valeur indicative selon l'âge.

Car à partir de 40/50ans,la solution arthroscopique simple peut suffire à donner une fonction satisfaisante.

lésion MI incomplète lésion MI suturable

Présentes

latentes ou déjà opérées chez jeune < 30 ans 10

Absentes

stabilisées, ou déjà opérées > 40 ans 0

L'instabilité

Seul critère subjectif à prendre en considération du fait de son importance,il ne donne que 10 points mais est fortement corrélé aux autres critères objectifs. Il ne rend cependant pas compte de l'indication opératoire réelle. Par exemple, l'absence d'instabilité chez un rugbyman de 20 ans conduira quand même souvent à une intervention de stabilisation. Inversement l’instabilité majorée par une lésion ménisco-cartilagineuse à 40/50ans peut se résoudre par une arthroscopie sans ligamentoplastie.

Présente 10

Absente 0

Chondropathie traumatique du condyle interne Encoche condylienne externe

La motivation

La motivation du patient peut être considérée comme le dernier critère, mais elle est aussi non quantifiable. Elle ne représente qu'une tendance, certes importante, dans le choix de la décision chirurgicale. Elle est signalée par un + ou un -.

Au total, les trois premiers critères représentent 80 p. cent et les trois autres seulement 20 p. cent..

Pronoscore LCA

Age

- 20 ans

30

- 30 ans

20

- 40 ans

10

+ 50 ans

0

Sports

Pivot contact

30

Pivot sans contact

20

Sans pivot, sans contact

10

Pas de sport

0

Laxité

Importante

20

Peu importante

10

Lésions associées

+

10

-

0

Instabilité

+

10

-

0

Total

Motivation

+ ou -

Résultats

Les résultats sont rapides et parlants. Au dessous de 50 on est peu interventionniste, à fortiori si le score est égal ou inférieur à 30, car la prédiction d'accident est faible. Au dessus de 50, et surtout à 70 ou plus, on est plutôt interventionniste. Mais la motivation + ou - influence la décision, en particulier autour de 50.

Premier exemple type :

Footballeur de compétition (30), de 18 ans (30) avec une lésion méniscale interne et une contusion externe (10), peu laxe (10), pas instable dans la vie quotidienne mais n'a pas repris le foot, mais motivé (+) : 80+

Deuxième exemple type :

Femme de 40 ans (10), pratiquant des sports de loisir, en particulier le golf (10), peu laxe (10) et sans lésion associée, également pas ou peu instable : 30-

Troisième exemple moins caractéristique

Jeune femme de 22 ans (20), peu sportive (10), mais hyperlaxe (20), sans lésion associée ni instabilité : 50-. C'est alors une situation à surveiller, qui peut basculer si elle devient plus instable avec des lésions potentielles de désinsertion de la corne postérieure du ménisque interne, vers une solution chirurgicale selon la motivation de la patiente, soit 70- (ou +).

4ème exemple à problème

Homme de 50 ans (0), très sportif (20), instable (10), mais peu laxe (10) qui présente des lésions méniscales (10) : 50+. Il serait "opérable" surtout s'il pratique des sports à risque, mais on peut tout aussi bien, sur ce terrain, régler le problème méniscal par simple méniscectomie arthroscopique, ce qui va diminuer sensiblement l'instabilité et redonner un score à 40+ acceptable pour un traitement conservateur, voire même 30+ (ou -) si l'on considère comme réglé le problème des lésions associées.

Le but du calcul dans tous les cas est de ne pas laisser évoluer une laxité-instabilité du jeune.

Gonarthrose interne sévère précoce sur laxité chronique antérieure méniscectomisée

Conclusions

Le Pronoscore(PnSc) permet une réponse plus simple à la question : "qui doit-on faire opérer" même si le traitement rééducatif est toujours utile et nécessaire. En effet le problème est toujours de rendre un genou stable permettant l'activité sportive avant la dégradation arthrosique favorisée par les lésions chroniques d'instabilité (ménisques) et donc de prendre la meilleure décision d'emblée si possible.

Bibliographie

Aubriot JH, Allieu Y. Cotations fonctionnelles des membres. Editions techniques Encycl. Méd. Chir (Paris-France), Appareil Locomoteur, 14-001-M-10, 1994, 12p

Bussière C, Aït Si Selmi T, Neyret P. Méthodes d'évaluation de la chirurgie du genou en pratique sportive. Encycl. Méd Chir (Paris-France), Appareil Locomoteur, 14-001-M10, 2001, 4p.

Kouvalchouk JF. Panorama thérapeutique. In Rodineau J, Saillant G. Les lésions isolées récentes du ligament croisé antérieur. Masson Paris 1998, p. 287-301

Walch G, Molé D. Instabilités et luxations de l'épaule. Editions techniques Encycl. Méd. Chir (Paris-France), Appareil Locomoteur, 14-037-A-10, 1991, 6p

Dejour H. Symposium sur les résultats du traitement des laxités antérieures du genou. Matériel d'étude et méthodologie. Rev Chir Orthop 1983; 69: 255-257

Leriche-Nakache S, Boissier MC. Syndrome d'hypermobilité articulaire bénigne. Editions techniques Encycl. Méd. Chir (Paris-France), Appareil Locomoteur, 14-023-D-10, 1999, 3p

Bouchet Th. Les lésions méniscales associées aux ruptures récentes du LCA. In Rodineau J, Saillant G. Les lésions isolées récentes du ligament croisé antérieur. Masson Paris 1998, p. 88-89