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Pronoscore LCA
Dr Thierry BOUCHET
Mots clés :
Genou
Ligamentoplastie
Ligament croisé antérieur
Evaluation pronostique
Indication opératoire
Pronoscore LCA
Résumé :
Le choix thérapeutique nécessaire après chaque rupture, fréquente, du ligament croisé antérieur (LCA) du genou pose la question du pronostic et donc de l'indication opératoire. Le pronoscore permet d'aider à la décision de ligamentoplastie car c'est un score pronostique prédictif d'une récidive d'instabilité basé sur des critères très simples privilègiant le caractère objectif : l'âge (30 points), le sport (30 points), la laxité (20 points), les lésions associées (10 points), l'instabilité (10 points) et la motivation (+/-).
Le calcul du nombre de points est rapide, par tous, en consultation et permettra de prévoir la meilleure solution thérapeutique pour la reprise des activités sportives avant les lésions chroniques d'instabilité .
Le but est de réunir les critères objectifs décisionnels pour la ligamentoplastie, ce qui n'a pas été étudié dans les nombreuses classifications fonctionnelles du genou [1, 2]. Cela se veut une aide, simple, au choix thérapeutique pour le médecin généraliste, le spécialiste et le chirurgien orthopédiste, même si chaque cas reste un cas particulier pour la décision chirurgicale [3]. Six critères sont utilisés : trois fondamentaux et deux subsidiaires, donnant un score sur 100 modulé par une tendance motivante. Ils permettent d’évaluer la probabilité opératoire(en pourcentage) .
Echancrure déshabitée : rupture du LCA
Pronoscore LCA
Age
- 20 ans
30
- 30 ans
20
- 40 ans
10
+ 50 ans
0
Sports
Pivot contact
30
Pivot sans contact
20
Sans pivot, sans contact
10
Pas de sport
0
Laxité
Importante
20
Peu importante
10
Lésions associées
+
10
-
0
Instabilité
+
10
-
0
Total
Motivation
+ ou -
Les trois fondamentaux
L'âge
C'est le plus important critère, rarement pris en compte dans les classifications ou évaluations. C'est lui qui donne le potentiel de récidives et de dégradation du genou comme cela avait été noté pour les luxations antérieures d'épaule [4] :
Jusqu'à 20 ans 30
Jusqu'à 30 ans 20
Jusqu'à 40 ans 10
et dégressif de 10 à 0
entre 40 et 50 ans
Après 50 ans 0
Le sport
C'est la cause principale des récidives d'instabilité. Les sports sont classés en 3 catégories principales, comme dans la cotation Arpège avec le système CLAS [5]. De nombreuses autres catégories seraient possibles selon le niveau d'activité comme pour le score Lysholm, mais il faut rester assez schématique avec en conséquence quelques latitudes d'interprétation :
Sport avec pivot contact 30
Sport avec pivot sans contact 20
catégorie dans laquelle on peut placer certaines activités professionnelles physiques à risque.
Sport sans pivot, sans contact 10
Pas de sport 0
Des intermédiaires sont possibles selon qu'il s'agisse de compétition ou de loisir par exemple (les sports de détente : ski, tennis, etc … peuvent être sous-côtés 15)
La laxité
C'est le troisième élément fondamental, objectif, de la décision. Elle se définit en fonction de 'l'importance :
Du ressaut rotatoire très net, voire explosif, ou non
Du Lachman évalué en croix (1 croix + = 5 mm) et au mieux avec le KT1000, confirmé par la laximétrie radiologique ou Telos
De l'hyperlaxité constitutionnelle qui peut, elle-même, être quantifiée selon la classification de Beighton, revue par la British Society of Rheumatology [6].
Elle est donc cotée :
Importante 20
si le ressaut est très net supérieur à 2+ et/ou le Lachman supérieur à 10 mm et/ou hyperlaxité
Peu importante 10
Pas laxité 0 Par exemple, LCA en nourrice serrée sur le LCP diagnostiqué à l'IRM
Test de Lachman KT 1000 Telos
Ressaut ++
Les trois subsidiaires
Ils sont considérés comme subsidiaires et "valent" peu de points malgré leur importance. Cela en raison de leur caractère subjectif (pour l'instabilité ou la motivation) ou variable dans la décision (pour les lésions associées).
Les lésions associées
IRM : Lésion du MI, lésion du LLI, contusion osseuse, fracture de Segond
Fréquemment associées aux lésions dites "isolées" du LCA [7], elles ne seront évaluées au mieux actuellement qu'avec une IRM surtout pour les contusions, fractures occultes ou impactions osseuses ainsi que pour le cartilage. Mais les lésions méniscales sont celles qui méritent le plus d'attention car leur présence ou leur absence influe le plus sur le pronostic par leur caractère souvent réversible et leur possibilité de conservation. Il s'agit donc d'un signe de gravité surtout chez le jeune en raison du risque arthrogène qui justifie une attitude agressive de préservation. Mais ces lésions méniscales n'ont pas la même valeur indicative selon l'âge.
Car à partir de 40/50ans,la solution arthroscopique simple peut suffire à donner une fonction satisfaisante.
lésion MI incomplète lésion MI suturable
Présentes
latentes ou déjà opérées chez jeune < 30 ans 10
Absentes
stabilisées, ou déjà opérées > 40 ans 0
L'instabilité
Seul critère subjectif à prendre en considération du fait de son importance,il ne donne que 10 points mais est fortement corrélé aux autres critères objectifs. Il ne rend cependant pas compte de l'indication opératoire réelle. Par exemple, l'absence d'instabilité chez un rugbyman de 20 ans conduira quand même souvent à une intervention de stabilisation. Inversement l’instabilité majorée par une lésion ménisco-cartilagineuse à 40/50ans peut se résoudre par une arthroscopie sans ligamentoplastie.
Présente 10
Absente 0
Chondropathie traumatique du condyle interne Encoche condylienne externe
La motivation
La motivation du patient peut être considérée comme le dernier critère, mais elle est aussi non quantifiable. Elle ne représente qu'une tendance, certes importante, dans le choix de la décision chirurgicale. Elle est signalée par un + ou un -.
Au total, les trois premiers critères représentent 80 p. cent et les trois autres seulement 20 p. cent..
Pronoscore LCA
Age
- 20 ans
30
- 30 ans
20
- 40 ans
10
+ 50 ans
0
Sports
Pivot contact
30
Pivot sans contact
20
Sans pivot, sans contact
10
Pas de sport
0
Laxité
Importante
20
Peu importante
10
Lésions associées
+
10
-
0
Instabilité
+
10
-
0
Total
Motivation
+ ou -
Résultats
Les résultats sont rapides et parlants. Au dessous de 50 on est peu interventionniste, à fortiori si le score est égal ou inférieur à 30, car la prédiction d'accident est faible. Au dessus de 50, et surtout à 70 ou plus, on est plutôt interventionniste. Mais la motivation + ou - influence la décision, en particulier autour de 50.
Premier exemple type :
Footballeur de compétition (30), de 18 ans (30) avec une lésion méniscale interne et une contusion externe (10), peu laxe (10), pas instable dans la vie quotidienne mais n'a pas repris le foot, mais motivé (+) : 80+
Deuxième exemple type :
Femme de 40 ans (10), pratiquant des sports de loisir, en particulier le golf (10), peu laxe (10) et sans lésion associée, également pas ou peu instable : 30-
Troisième exemple moins caractéristique
Jeune femme de 22 ans (20), peu sportive (10), mais hyperlaxe (20), sans lésion associée ni instabilité : 50-. C'est alors une situation à surveiller, qui peut basculer si elle devient plus instable avec des lésions potentielles de désinsertion de la corne postérieure du ménisque interne, vers une solution chirurgicale selon la motivation de la patiente, soit 70- (ou +).
4ème exemple à problème
Homme de 50 ans (0), très sportif (20), instable (10), mais peu laxe (10) qui présente des lésions méniscales (10) : 50+. Il serait "opérable" surtout s'il pratique des sports à risque, mais on peut tout aussi bien, sur ce terrain, régler le problème méniscal par simple méniscectomie arthroscopique, ce qui va diminuer sensiblement l'instabilité et redonner un score à 40+ acceptable pour un traitement conservateur, voire même 30+ (ou -) si l'on considère comme réglé le problème des lésions associées.
Le but du calcul dans tous les cas est de ne pas laisser évoluer une laxité-instabilité du jeune.
Gonarthrose interne sévère précoce sur laxité chronique antérieure méniscectomisée
Conclusions
Le Pronoscore(PnSc) permet une réponse plus simple à la question : "qui doit-on faire opérer" même si le traitement rééducatif est toujours utile et nécessaire. En effet le problème est toujours de rendre un genou stable permettant l'activité sportive avant la dégradation arthrosique favorisée par les lésions chroniques d'instabilité (ménisques) et donc de prendre la meilleure décision d'emblée si possible.
Bibliographie
Aubriot JH, Allieu Y. Cotations fonctionnelles des membres. Editions techniques Encycl. Méd. Chir (Paris-France), Appareil Locomoteur, 14-001-M-10, 1994, 12p
Bussière C, Aït Si Selmi T, Neyret P. Méthodes d'évaluation de la chirurgie du genou en pratique sportive. Encycl. Méd Chir (Paris-France), Appareil Locomoteur, 14-001-M10, 2001, 4p.
Kouvalchouk JF. Panorama thérapeutique. In Rodineau J, Saillant G. Les lésions isolées récentes du ligament croisé antérieur. Masson Paris 1998, p. 287-301
Walch G, Molé D. Instabilités et luxations de l'épaule. Editions techniques Encycl. Méd. Chir (Paris-France), Appareil Locomoteur, 14-037-A-10, 1991, 6p
Dejour H. Symposium sur les résultats du traitement des laxités antérieures du genou. Matériel d'étude et méthodologie. Rev Chir Orthop 1983; 69: 255-257
Leriche-Nakache S, Boissier MC. Syndrome d'hypermobilité articulaire bénigne. Editions techniques Encycl. Méd. Chir (Paris-France), Appareil Locomoteur, 14-023-D-10, 1999, 3p
Bouchet Th. Les lésions méniscales associées aux ruptures récentes du LCA. In Rodineau J, Saillant G. Les lésions isolées récentes du ligament croisé antérieur. Masson Paris 1998, p. 88-89
Conflits d'intéréts : l'auteur ou les auteurs n'ont aucun conflits d'intéréts concernant les données diffusées dans cet article.
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