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Instabilité de l’épaule chez l'enfant
Par le Docteur BOHU Yoann, le Docteur HERMAN Serge, le Docteur LEFEVRE Nicolas, le 22/11/2017
L'engouement actuel pour les activités sportives amène de plus en plus de jeunes au sport, entraînant une multiplication des incidents ou des accidents traumatologiques en raison des excès auxquels sont soumis ces sportifs en herbe.
La notion de risque doit s'imposer aux responsables des activités sportives car l'enfant ne sait et ne peut doser son effort et reconnaître ses limites surtout s'il est engagé dans un programme d'entraînement défini à visée compétitive.
 
Comme chez l'adulte, les lésions au niveau de l'épaule au décours de l'activité sportive succèdent soit à un traumatisme violent unique (macro-traumatologie dont les règles de traitement ne diffèrent en rien de celle de la chirurgie orthopédique pédiatrique), soit à une sur utilisation sur un squelette en croissance (micro-traumatologie), ce qui amène à l'enfant à la consultation.
PARTICULARITES ANATOMIQUES
Chez l'enfant, l'insertion scapulaire de la capsule se fait le long du rebord osseux de la glène et du labrum. L'insertion humérale est située sur le col anatomique, au niveau de la plaque épiphysaire sauf côté interne où son attache descend le long de la métaphyse sur environ un centimètre (cette particularité anatomique explique qu'en cas de décollement épiphysaire, un petit fragment métaphysaire sera emporté avec l'épiphyse - Salter II).
 
L'épiphyse humérale supérieure se développe à partir de trois noyaux d'ossification (un pour la tête, un pour le trochiter et un pour le trochin). Le noyau d'ossification céphalique apparaît en général entre le 4ème et le 6ème mois, celui du trochiter dans la 3ème année, celui du trochin dans la 5ème année. Les noyaux tubérositaires fusionnent rapidement dans la 5ème-6ème année, puis avec le noyau céphalique au cours de la 7ème année. La fusion de l'épiphyse avec la diaphyse se fait de manière définitive vers la 18ème année.
La rétroversion épiphysaire humérale supérieure est de l'ordre de 20 à 30°.
 
Au niveau de l'omoplate, le corps et l'épine de l'omoplate sont ossifiées à la naissance. La glène se développe à partir de deux noyaux d'ossification. Le noyau supérieur apparaît à la base de la coracoïde vers la 10ème année, et fusionne vers la 15ème année, participant à l'ossification de la partie supérieure de la glène et de la base de la coracoïde. Le noyau inférieur, en forme de fer à cheval apparaît à la parie inférieure de la glène au moment de la puberté, participant à l'ossification des 2/3 inférieurs de la glène.
Dans le plan de l'omoplate, la version de la glène varie entre 5° de rétroversion et 10° d'antéversion.
 
La croissance de l'humérus est essentiellement sous la dépendance de l'extrémité supérieure (80%) ; d'environ 7cms à la naissance, il double de taille entre 0 et 3 ans, atteint 50% de sa taille définitive à l'age de 5 ans et mesure environ 35 cms à l'âge adulte (en fin de croissance le rapport Humérus/Taille Debout est d'environ 20%, le rapport Humérus/Taille assise de 38%).
 
PHYSIOPATHOLOGIE DE L'EPAULE INSTABLE 
 
D'une manière générale, un certain nombre de facteurs influent sur la laxité articulaire (2) : la structure du collagène, la forme de l'articulation, le tonus musculaire qui contrôle le mouvement, la tension du revêtement cutané en regard, l'importance du panicule graisseux local, le volume des masses musculaires périphériques, un caractère familial d'hyperlaxité.
 
L'articulation glèno-humérale est l'articulation du corps humain qui possède le plus de degrés de mobilité.
 
L'enfant et l'adolescent peuvent présenter au niveau de son épaule une laxité articulaire plus ou moins importante sans que cela ne débouche obligatoirement sur une instabilité (6).
 
Comme au niveau du genou, la laxité se définit comme une translation passive asymptomatique de la tête humérale par rapport à la glène (avec son cortège de signes cliniques possibles : tiroir antérieur, postérieur, sulcus) alors que l'instabilité se définit comme une translation anormale douloureuse lors de la mobilité active de l'épaule.
 
La connaissance des facteurs statiques et dynamiques contrôlant la stabilité de l'épaule permet une prise en charge thérapeutique rationnelle des patients présentant une instabilité de l'épaule.
 
 
FACTEURS STATIQUES DE LA STABILITE DE L'EPAULE 
 
Les COMPOSANTS ARTICULAIRES
 
A la différence du cotyle, la glène osseuse n'assure pas une stabilité intrinsèque à la tête humérale. En effet, quelle que soit la position de l'épaule, 25 à 30% seulement de la tête humérale est en contact avec la glène, avec une rétroversion globale toujours constante, de l'ordre d'une trentaine de degrés.
 
Bien que le rayon de courbure de la glène soit quatre fois supérieur à celui de la tête humérale, la surface glénoïdienne présente un certain degré de concavité (18), concavité plus grande dans le plan supéro-inférieur que dans le plan antéro-postérieur. En effet, bien que l'os sous-chondral glénoïdien soit relativement plat, la surface cartilagineuse est plus épaisse en périphérie qu'au centre de la glène ce qui contribue à la concavité de la surface articulaire.
 
 Cette concavité de la surface glénoïdienne est augmentée par la présence du bourrelet glénoïdien (labrum), prévenant le glissement de la tête humérale hors de la glène lors des mouvements de rotation (la stabilité d'une balle à la surface d'une table plane offre peu de résistance à une contre-pression qui fait glisser la balle sur la table; la résistance de la balle à la contre-pression sera d'autant plus grande qu'elle est située dans une dépression concave).
Le bourrelet glénoïdien, outre l'augmentation de la concavité de la surface glénoïdienne, participe à la stabilité de l'articulation gléno-humérale par deux autres mécanismes :
Il augmente la surface de contact entre la tête humérale et la glène.
Surtout, il représente la zone d'amarrage des ligaments gléno-huméraux
Dans les cas d'instabilité antérieure traumatique, le bourrelet glénoïdien est typiquement détaché (lésion de Bankart), ce qui diminue la concavité glénoïdienne, facilitant de ce fait la luxation ou la subluxation, non seulement à cause de la détente ligamentaire, mais aussi à cause de la diminution de hauteur de la concavité glénoïdienne. Lés épisodes répétitifs érodent le cartilage articulaire diminuant d'autant la concavité de la glène.
La réparation anatomique de la lésion de Bankart doit restaurer non seulement l'attache solide des ligaments au bord antérieur de la glène mais doit restituer également la concavité de la cavité glénoïdienne (défaut des techniques de ré agrafage au bord antérieur du col de l'omoplate, et non à cheval sur le bord antérieur de la glène).
 
Dans de très rares cas, une hypoplasie ou dysplasie de la glène, ou une anomalie d'orientation de la glène et/ou de la tête humérale peut être à l'origine de l'instabilité, (moins de 1% des cas de toutes les instabilités de l'épaule). Dans ce cas, la plupart de temps, le tableau clinique s'intègre dans un cadre d'instabilité plus ou moins volontaire (instabilité le plus souvent postérieure, voire multidirectionnelle).
 
La lésion de Hill-Sachs (impaction osseuse postéro-externe de la tête humérale d'autant plus fréquente que le nombre de luxations est important) peut jouer un rôle dans la répétition des accidents d'instabilité si elle atteint une taille significative (plus de 20 à 30% de la surface articulaire).
Chez l'enfant, avant 12/14 ans, elle ne se manifeste que sous forme de dépression au niveau de la matrice cartilagineuse de la tête, non visualisable sur les imageries standards. 
 
 
Les STRUCTURES CAPSULO-LIGAMENTAIRES
 
 
La capsule glèno-humérale est constituée de deux systèmes de fibres collagènes:
faisceaux de fibres à orientation essentiellement circulaire
faisceaux de fibres à orientation essentiellement radiales.
Ces faisceaux de fibres sont orientés dans la direction des contraintes de tension maximales, subissant un système d'entrecroisement (cross-linking), suggérant une adaptation structurale aux contraintes en cisaillement provenant de charges de directions variables lors des mouvements combinés de l'épaule, avec des renforcements capsulaires permettant de définir des "zones ligamentaires" d'importance inégale.
Il découle de cette adaptation capsulaire une structure cylindrique où il est possible de définir trois zones :
 
Complexe postérieur très fin, fait de fibres radiales et circulaires s'entrecroisant.
 
Complexe supérieur constitué du ligament gléno-huméral supérieur, du ligament coraco-huméral et de l'insertion des muscles de la coiffe (partie antérieure du sous-épineux, sus-épineux et longue portion du biceps). Ce complexe supérieur où prédominent les fibres circulaires, apparaît comme une courroie de transmission entre le muscle sous-scapulaire et le muscle sous-épineux.
Complexe antéro-inférieur fait des parties les plus résistantes de la capsule (fibres radiales prédominantes) irradiant en spirale avec les ligaments gléno-huméraux moyen et inférieur. Le LGHI, le plus épais, long et spiralé se tend dans la position de l'armé horizontal du bras, (position de vulnérabilité de l'instabilité antérieure) étant ainsi un des freins prépondérants à l'instabilité antérieure de l'épaule.
 
Cette conception cylindrique avec renforcements ligamentaires d'importance inégale de la capsule gléno-humérale explique la notion de concept circulaire de l'instabilité de l'épaule (23). Cela sous-entend qu'en cas d'instabilité de l'épaule, il est nécessaire qu'il y ait des lésions de chaque côté de l'articulation (une luxation antérieure de l'épaule altère non seulement les structures antérieures, mais également les structures postérieures).
Ce concept prend toute son importance dans les instabilités multidirectionnelles de l'épaule.
 Dans les instabilités unidirectionnelles de l'épaules, post-traumatiques en général, il suffit de réparer seulement la structure majeure concernée.
 Par contre, la capsulorraphie doit tenir compte cette structure cylindrique à renforcement ligamentaire : les plasties capsulaires en T (Neer, Warren etc…) représentent un raccourcissement concentrique de la structure capsulo-ligamentaire, alors que la technique de Bankart n'est qu'un raccourcissement unilatéral.
 
 
FACTEURS DYNAMIQUES DE LA STABILITE DE L'EPAULE
 
Ce sont les muscles de la ceinture scapulaire qui sont responsable de la stabilité dynamique de l'épaule par les mécanismes de compression dynamique de la tête humérale dans la cavité glénoïdienne.
L'anatomie très adaptée des muscles de la coiffe (sous scapulaire, sus-épineux, sous-épineux, petit rond et portion intra-articulaire du long biceps) fait que ces muscles compriment de façon dynamique la tête humérale dans la concavité glénoïdienne. La manchon très puissant des muscles qui entourent l'épaule (deltoïde, grand pectoral, grand dorsal) contribue de manière significative au mécanisme de compression de l'épaule dans certaines positions.
 
A ce concept de concavité compression (18) s'y ajoute la notion d'équilibre scapulo-huméral, la coiffe des rotateurs et les autres muscles de la ceinture scapulaire devant travailler de telle façon que la résultante des forces en compression aboutissent le plus prés possible du centre de la glène, à l'intérieur d'un arc de stabilité sous-tendu par la concavité glénoïdienne.
Les muscles péri articulaires contribuent donc à la stabilité de l'épaule en alignant la glène sur la résultante des forces passant par l'articulation, tout en entraînant le mouvement qui conduit petit à petit à la mise en tension des structures capsulo-ligamentaires dont le rôle apparaît dans les positions extrêmes.
 
Dans les cas d'hyperlaxité physiologique, cela peut conduire à la création d'angle de force dépassant la tolérance de l'équilibre scapulo-thoracique, aboutissant à une instabilité (les structures capsulo-ligamentaires, du fait de leur hyper élasticité, ne sont plus suffisantes pour restaurer le mécanisme de compression).
Une capsulorraphie retendant le hamac inférieur et postérieur peut être tout à fait justifiée.
 
Un déséquilibre dynamique musculaire (épaule neurologique) peut conduire à l'instabilité en induisant une résultante des forces qui dévierait excessivement de l'axe glénoidïen central, ou en étant dans l'incapacité de positionner cet axe à cause d'une orientation anormale de la glène.
 
C'est la raison pour laquelle il convient de différencier dans le cadre des instabilités volontaires (21) celles qui sont initiées par un contrôle musculaire de celles qui sont initiées par une position extrême du bras.
Le sujet dont l'instabilité est positionnelle est en général psychologiquement équilibré, et en cas d'échec de traitement conservateur, peut bénéficier d'un traitement chirurgical de capsulorraphie.
A l'opposé le sujet qui est capable, dans une position donnée, par le simple contrôle musculaire, de luxer son épaule et de la réduire, relève essentiellement d'une prise en charge psychologique associée à un programme de rééducation et ne doit pas bénéficier d'un traitement chirurgical compte tenu du risque trop élevé de récidive.
 
 
TYPE, INCIDENCE et CLASSIFICATION
 
L'instabilité de l'épaule peut survenir à la suite d'un macro-traumatisme ("TUBS" des anglo-saxons). L'instabilité survient après un épisode Traumatique significatif. Elle est habituellement Unidirectionnelle (en général, antéro-inférieure). La lésion anatomo-pathologique est en général une avulsion du bourrelet et du complexe capsulo-ligamentaire du rebord antéro-inférieur de la glène (lésion de Bankart). Un geste chirurgical (Surgery) est la règle pour restaurer la stabilité de l'épaule.
A l'opposé, l'instabilité peut être secondaire à des mouvements répétitifs qui progressivement étirent les éléments tissulaires statiques stabilisateurs de l'épaule ("AMBRII" des anglo-saxons). L'instabilité est Atraumatique, souvent de type Multi-directionnelle, voire Bilatérale. Le traitement est dominé par la Rééducation, visant à restaurer un contrôle neuro-musculaire optimal. Si un traitement chirurgical s'avère nécessaire, il devra associer une rétention de l'Intervalle des rotateurs et du complexe capsulo-ligamentaire Inférieur.
 
Les luxations de l'épaule chez l'enfant de moins de 12 ans sont excessivement rares (2,5 à 4, 7% de toutes les luxations de l'épaule - ROWE, WAGNER).
Même si la luxation antérieure traumatique reste tout à fait rare, l'enfant ne déroge pas à la tendance de la récidive, (100% de récidive pour MARANS sur une série de vingt et enfant de 4 ans 11 mois à 16 ans).
 
Dans de nombreuses publications, le taux de récidive de luxation antérieure apparaît relativement indépendant du type de traitement initialement proposé lors du premier épisode chez le sujet de moins de 20 ans avec survenue de récidive dans 25 à 100% des cas selon les publications, la plupart du temps dans les deux premières années (plus de 50% pour Hovelius -15- sur une étude prospective à 10 ans de recul , plus de 80% pour Arciero -1- dans une population à "risque" malgré un traitement initial d'immobilisation de 3 à 4 semaines suivie d'une rééducation intensive de renforcement musculaire secondaire poursuivi pendant plusieurs semaines).
 
A cet âge là, les luxations non traumatiques (AMBRII) paraissent beaucoup plus fréquentes et ce n'est que lors du passage de l'enfance à l'adolescence que le taux des instabilités post-traumatiques (TUBS) augmente au détriment des instabilités atraumatiques (encore que l'on peut se demander si un certain nombre d'instabilités dites atraumatiques ne sont pas secondaire à un épisode de luxation spontanément réduite non diagnostiquée dans l'enfance, surtout en cas d'hyperlaxité articulaire physiologique).
 
Malgré la rareté des instabilités de l'épaule chez l'enfant, le recours à une classification telle que la propose CURTIS, basée sur la cause de l'instabilité, est d'un appoint précieux pour le clinicien dans l'optique de la prise en charge thérapeutique. C'est ainsi que l'on peut distinguer les instabilités de l'épaule :
Traumatique : Antérieure
                     Postérieure
                     Inférieure
Atraumatique: Congénitale
                     Secondaire
                     Neurologique
                     Post infection
                     Tissulaire (laxité pathologique)
                     Syndrome D'Ehlers Danlos, de Marfan.
                     Comportementale
                     Problème "émotionnel" ou psychiatrique
 
Ce n'est qu'après détermination des ces différents éléments et connaissance précise de la lésion pathologique que l'indication thérapeutique sera portée, sans oublier que :
- la notion de laxité acquise par surmenage fonctionnel (sports de lancers notamment).
- une instabilité antérieure peut être associée à une hyperlaxité inférieure et/ou postérieure.
- la méconnaissance de la laxité multidirectionnelle est la cause d'échec la plus fréquente.
 
APPROCHE RADIO-CLINIQUE
 
L'approche radio-clinique d'un enfant présentant une instabilité de l'épaule ne diffère guère de celle d'un adulte, les circonstances de découvertes pouvant se présenter sous trois tableaux différents:
Soit au décours d'un épisode de luxation non spontanément réduit.
Soit au décours d'un tableau de dérangement de l'épaule dans les activités quotidiennes ou sportives avec une notion d'instabilité connue.
Soit au décours d'une instabilité volontaire connue, les parents amenant l'enfant par "crainte de l'avenir".
 
APPROCHE RADIO-CLINIQUE AU COURS D'UN EPISODE DE LUXATION
 
Devant une luxation antérieure, on retrouve les mêmes signes que chez l'adulte, dominée par la douleur et l'impotence fonctionnelle, le bras en abduction et en rotation externe. Il est toujours de mise de rechercher des complications vasculo-nerveuses associées, notamment une atteinte du nerf circonflexe, voire des signes d'atteinte fruste du plexus brachial. Avant toute manœuvre de réduction, il est nécessaire de réaliser un bilan radiographique qui permet d'éliminer une fracture décollement épiphysaire.
 
La luxation postérieure de l'épaule est aussi rare si ce n'est plus chez l'enfant que chez l'adulte. Il faut y penser devant une épaule douloureuse post-traumatique en cas de perte de la rotation externe, un empâtement de la fosse sous épineuse, une saillie anormale de l'apophyse coracoïde en avant.
 
Le bilan radiographique permet le diagnostic, en sachant accorder toute son importance sur le cliché de face trop souvent considéré comme normal à une interligne articulaire asymétrique, un aspect piriforme de l'extrémité supérieure de l'humérus, figé en rotation interne. Le profil axillaire reste le plus fiable, toujours réalisable en l'absence de fracture humérale, le profil de Bloom-Obata étant rarement nécessaire.
La réalisation du profil d'urgence, rapporté récemment par Busson et Judet (3), permet dans tous les cas le diagnostic de luxation de l'épaule quelle que soit sa direction.
 
Quelle que soit la direction de la luxation, la réduction est réalisée sous anesthésie générale chez l'enfant, suivie d'une phase d'immobilisation de 4 à 6 semaines et d'un programme de rééducation et renforcement musculaire spécifique secondaire, même si le risque de récidive secondaire reste majeur (1, 12, 17).
 
 
APPROCHE RADIO-CLINIQUE DANS LE CADRE DE L'INSTABILITE DE L'EPAULE
 
 L'enquête épidémiologique et l'examen clinique revêtent toute leur importance de manière à classifier l'instabilité avant d'en envisager le traitement.
 
L'interrogatoire va retracer l'historique de l'épaule, recherchant l'origine de l'instabilité (épisode initial traumatique ou non), l'état de l'épaule controlatérale, une notion familiale d'instabilité d'épaule ou de contexte d'hyperlaxité articulaire (syndrome d'Ehlers Danlos, syndrome de Marfan).
 
Dans le cadre de l'instabilité habituelle, notamment postérieure, l'enfant peut reproduire un "jerk test"    spontané au niveau de son épaule en portant le bras en adduction horizontale et rotation interne (épaule sub-luxée) , la réduisant en ramenant le bras dans le plan coronal, avec parfois perception d'un claquement audible lors de la réduction (instabilité positionnelle).
 
A l'opposé, dans le cadre de l'instabilité volontaire, par le simple jeu de la contraction musculaire, l'enfant est capable de sub-luxer son épaule qui se réduit par le simple relâchement musculaire, sans nécessiter la mise en position luxante du bras.
 
 
RECHERCHE DE SIGNES DE LAXITE
 
La recherche de signes généraux d'hyperlaxité fait partie de l'examen de l'épaule instable : hyper-extensibilité au niveau de la métacarpo-phalangienne de l'index ou 3ème doigt, au niveau du poignet et de la metacarpo-phalangienne du pouce, hyper-extensibilité au niveau du coude etc…
 
Les tests de laxité au niveau de l'épaule supposent un relâchement de l'appareil capsulo-ligamentaire.
 
Tiroir antéro-postérieur ("drawer test")
Il se recherche sur un patient assis, épaule relâchée, coude fléchi , l'avant bras reposant sur la cuisse. L'examinateur, placé en arrière du patient, enserre la tête humérale d'une main alors que l'autre main stabilise l'épaule au niveau acromio-claviculaire, puis imprime à la tête humérale des mouvements de translation antérieure puis postérieure appréciant le déplacement de la tête, la survenue de réaction d'appréhension ou non de l'enfant, d'accrochage ou de craquement évoquant la possibilité d'une lésion du bourrelet.
 
Test du sillon ("sulcus sign")
Toujours dans la même position d'examen, l'examinateur exerce une force de traction vers le bas à la partie basse du bras ; l'apparition d'un sillon au bord inférieur de l'acromion plus ou moins marqué signe une laxité inférieure au niveau de l'épaule.
 
"Push-Pull Test"
Il se recherche sur un patient allongé, l'épaule reposant dans le vide sur le côté de la table d'examen, bras à 90° d'abduction dans le plan de l'omoplate (30° de flexion). L'examinateur exerce une traction vers le haut au niveau du poignet ("pull") tandis que l'autre main maintient le bras vers le bas ("push"). Il se produit sur un sujet relâché une translation postérieure de la tête humérale plus ou moins importante (pouvant atteindre 50% chez le sujet normal).
 
 
RECHERCHE DE SIGNES D'INSTABILITE
 
Dans ce cas, les signes d'examen supposent la mise sous tension de l'appareil capsulo-ligamentaire, susceptible de résister à des forces de translation antéro-postérieures.
 
Test d'appréhension ("Crank Test")
Sur un sujet en position assise, l'examinateur empoignant le poignet porte le bras en abduction de 90° ou plus et rotation externe d'une main, tandis que de l'autre, stabilisant l'épaule au niveau acromio-claviculaire, le pouce exerce une force de translation en avant sur la tête humérale.
Dans le cadre des instabilités antérieures, le patient ressent une appréhension au cours de cette manœuvre voire s'y oppose.
 
"Jerk Test"
Toujours dans la même position d'examen , l'examinateur amène d'une main le bras en adduction horizontale et rotation interne en effectuant une poussée vers l'arrière, tandis que l'autre main stabilise l'omoplate. En cas d'instabilité postérieure de l'épaule, il peut se produire un "jerk" soudain lorsque la tête humérale sort de la concavité de la glène en arrière qui se réduit lors du retour vers la position de départ.
 
"Fulcrum test" et "relocation test"
Sur un sujet allongé, épaule reposant en dehors du bord de la table d'examen, l'examinateur amène le bras en abduction rotation externe d'une main tandis que l'autre main, empoignant la face postérieure de l'extrémité supérieure du bras, exerce une force de poussée vers l'avant au fur et à mesure que le bras est portée en abduction et rotation externe. Le patient ressent une appréhension , voire s'y oppose ("fulcrum test"), appréhension qui disparaît lorsque la force de translation appliquée par l'autre main s'exerce vers le bas ("relocation test").
 
 
EXAMEN NEURO-MUSCULAIRE
 
L'examen clinique de l'épaule instable se termine par l'appréciation de la force musculaire des différents muscles péri articulaires de l'épaule par un testing isométrique du long biceps, sus-épineux, sous-épineux, sous-scapulaire, deltoïde, grand pectoral, grand dorsal.
 
Sans parler des séquelles d'une atteinte obstétricale du plexus brachial ou d'une hémi- ou monoplégie cérébrale infantile, la recherche de signes d'atteinte neurologique ne doit pas être oubliée, non pas tant du nerf circonflexe dans ce cadre de luxation récidivante que   du nerf du sous-scapulaire notamment, avec l'appréciation du relief des différentes zones de l'épaule (savoir demander un électromyogramme en cas de doute diagnostique).
 
 
BILAN D'IMAGERIE MEDICALE
 
Les éléments apportés par l'imagerie médicale dans le cadre des instabilités post-traumatiques sont similaires à ceux que l'on recherche chez l'adulte, réserve faite de l'importance plus ou moins grande de la matrice cartilagineuse fonction de l'âge de l'enfant.
 
Le bilan radiographique standard, comparatif, comporte les classiques clichés de face 3 rotations, à la recherche notamment d'une encoche au niveau de la tête humérale (lésion de Hill-Sachs), absente avant 12 ans, et le profil de Bernageau à la recherche de lésions au niveau du rebord antéro-inférieur de la glène, absente avant 14-15 ans.
 
Le recours à un arthro-scanner peut être utile, en l'absence de signes osseux secondaires, pour mieux analyser les lésions anatomiques (dans la mesure où l'enfant est suffisamment grand pour supporter un tel examen sans avoir recours à une méthode d'analgésie invasive). Cela permet par ailleurs d'étudier les différentes orientations des éléments osseux de l'articulation (rétroversion humérale, anomalie d'orientation voire hypoplasie de la glène).
 
Très souvent, le bilan d'imagerie médicale des AMBRII reste normal, en dehors de clichés de stress qui matérialise la direction de l'instabilité (cliché de face en traction visualisant une instabilité inférieure, cliché de profil en position sub-luxante).
 
PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
 
Quelque soit le type d'instabilité de l'épaule, la prise en charge thérapeutique peut toujours débuter par une phase de rééducation, ce d'autant que l'enfant est plus jeune.
Il vise à redonner un contrôle neuro-musculaire optimal aux muscles de la coiffe, deltoïde, grand pectoral et fixateurs de l'omoplate. Ce programme fait appel à des exercices de renforcement musculaires simples, au début dans des postions de stabilité de l'épaule (évitant par exemple le travail d'élévation antérieure dans le plan de l'omoplate en rotation interne du bras dans le cas d'une instabilité postérieure). Au fur et à mesure que la coordination et la confiance deviennent meilleures, le travail se fait dans des positions de moindre stabilité, avec des exercices répétitifs amenant petit à petit l'épaule à se reprogrammer pour affronter les gestes de la vie quotidienne et sportive (20 à 80% de bons résultats, selon le contexte traumatique ou non de l'instabilité).
 
INSTABILITE POST-TRAUMATIQUE (TUBS)
 
                INSTABILITE ANTERIEURE
 
Faisant abstraction des positions partisanes d'école et des convictions de chacun, on peut adopter une attitude raisonnable selon l'âge de l'enfant ou adolescent à traiter et selon les lésions rencontrées:
Avant 14-15 ans, compte tenu de l'ossification de la glène, il vaut mieux s'orienter vers des techniques de réinsertions capsulo-ligamentaires:
distension capsulo-ligamentaire antéro-inférieure : capsulorraphie antéro-inférieure selon Altschek.
désinsertion du bourrelet et du LGHI : réinsertion anatomique en évitant le matériel de réinsertion à base d'ancres (métalliques ou non)
A partir de 14-15 ans :
même attitude vis-à-vis de lésions capsulo- ligamentaires sans lésions osseuses associées que chez le sujet plus jeune.
en cas de fracture du rebord antéro-inférieure de la glène et de lésions de Hill Sachs, butée coracoïdienne en position affleurante selon la technique de Patte, ce d'autant qu'il existe une lésion d'impaction de Hill Sachs au niveau de la tête humérale.
                 
 
INSTABILITE POSTERIEURE
 
Exceptionnellement post-traumatique, elle reste accessible, après échec de la rééducation, à une réparation primaire.
Dans ce cadre post-traumatique, les lésions sont habituellement celles en miroir que l 'on rencontre dans l'instabilité antérieure post-traumatique, à savoir une avulsion du bourrelet et de la capsule. La diagnostic doit donc être irréfutable avec un épisode traumatique initial indiscutable et un tiroir postérieur isolé avec un jerk test positif reproduisant bien la gène ressentie par le patient.
En l'absence d'anomalie d'orientation ou de développement de la glène, il est logique de s'orienter vers des gestes de réinsertions capsulo-ligamentaires répondant aux principes anatomiques de réparation du bourrelet définis dans l'instabilité antérieure.
 
INSTABILITES ATRAUMATIQUES (AMBRII)
 
Avant d'envisager un éventuel traitement chirurgical, il est essentiel d'apprécier toutes les directions de l'instabilité et de rechercher les facteurs anatomiques pouvant expliquer cette instabilité qu'ils soient d'origine statique (orientation de la glène notamment) ou d'origine dynamique (balance musculaire, déficit neurologique…).
 
 
                INSTABILITE ANTERIEURE
 
Il s'agit en règle d'une instabilité multidirectionnelle à prédominance antérieure, s'intégrant souvent dans un contexte d'hyperlaxité constitutionnelle.
 
C'est dans ce cadre que les capsulorraphies de retension concentrique du cylindre capsulo-ligamentaire distendu trouvent leur place (technique de Altchek), associée ou non à une fermeture de l'intervalle des rotateurs, après échec d'un traitement conservateur.
 
                INSTABILITE POSTERIEURE
 
La mise en route préalable d'un programme de rééducation prolongé de quatre à six mois reste essentielle, ainsi que l'évaluation du profil psychologique de l'enfant ou l'adolescent au sein de sa famille, surtout dans le cadre des instabilités volontaires, de façon à reconnaître un véritable "tic psychiatrique" qui ne relève pas bien entendu de la chirurgie (24).
La décision d'un traitement radical n'a d'ailleurs aucun caractère de nécessité, car malgré ces épisodes répétés de luxations habituelles ou volontaires, cela n'entraîne pas, semble-t-il, de troubles secondaires de développement osseux de la gléne, ni d'altération dégénératives omo-humérales, même tardivement à l(âge adulte (17).
C'est la raison pour laquelle la décision opératoire ne doit concerner que les cas d'instabilité habituelle douloureuse avec, en général, des facteurs statiques anormaux (anomalie d'orientation de la gléne, voire hypoplasie, troubles de torsion humérale).
Le geste chirurgical nécessite non seulement un geste de retension capsulo-ligamentaire, mais également un geste osseux ( ostéoplastie de la gléne, butée osseuse iliaque ou prélevée au dépens de l'épine de l'omoplate pédiculée sur un lambeau de deltoïde postérieur, voire dérotation humérale) avec des résultats favorables (19).
 
 
CAS PARTICULIERS
 
Si l'on reprend la classification de Curtis, les différentes indications de traitement chirurgical développées ci dessus ne concernent que les instabilités de l'épaule de l'enfant et de l'adolescent traumatiques et atraumatiques.
 
Dans le cadre des instabilités de l'épaule d'origine tissulaire (syndrome D'Ehler Danlos) la décision chirurgicale doit être prise avec encore plus de réticence. En cas d'intervention, les gestes de retension capsulo-ligamentaires sont insuffisants et doivent s'associer à des gestes osseux parfois combinés antérieur et postérieur.
 
Dans le cadre des épaules neurologiques (séquelles de paralysie du plexus brachial, séquelles de monoplégie infantile cérébrale), il faut tenir compte dans l'indication de l'importance des séquelles neurologiques, du degré de rétraction tissulaire des différents muscles péri-articulaires de l'épaule   qui peuvent nécessiter des gestes spécifiques d'allongement ou de ténotomies pour parfaire une réduction d'une luxation habituelle voire invétérée. 
Il faut savoir dépister les déficits neurologiques frustes, et demander un EMG en cas de doute diagnostique, avant de poser l'indication d'un traitement chirurgical quel qu'il soit.
   
CONCLUSIONS
 
L'instabilité de l'épaule chez l'enfant reste une pathologie rare.
Sa prise en charge, comme habituellement en orthopédie pédiatrique, nécessite une connaissance non seulement mécanique du problème, mais également médicale plus poussée compte tenu des différents cadres étiologiques où elle peut survenir.
On y retrouve les mêmes règles de traitement que celles appliquées chez l'adulte, avec notamment depuis les quinze dernières années une meilleure connaissance bio-mécanique et histologique . Sur le plan chirurgical, tout ne se résume pas au Latarjet et au Bankart et bien entendu, il faut connaître le potentiel de croissance résiduel de l'épaule à traiter.
 
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