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Le nerf sus scapulaire : implication des variations anatomiques
Par le Docteur BOUCHET Thierry, le 18/10/2018


L’anatomie a toujours eu une implication directe sur la pathologie et plus encore sur la thérapeutique en particulier chirurgicale. L’histoire de l’anatomie est complexe et suit celles des idées et des conceptions du monde mais elle est instructive voire édifiante dès que l’on s’intéresse à un sujet précis.
L’étude du nerf suprascapularis (NSS) est relativement récente même s’il existe des études anatomiques anciennes notamment sur l’omoplate et l’échancrure coracoïdienne (incisura scapulae : IS) citées par Moriggl et Prescher dés le début du 20e siècle.
Il existe de l’ordre de 400 références Medline pour le NSS en général depuis 50 ans concernant beaucoup les anesthésies locorégionales et les complications des traumatismes ou de la chirurgie de l’épaule, notamment de la coiffe avec quelques études anatomiques disparates. 
L’étude de la pathologie du NSS a proprement parlé est dû à Koppel et Thompson en 1959 après une description princeps de A. Thomas en 1936 et avant une mise au point complète en 1979 de Rengachary.
De multiples séries cliniques plus ou moins importantes ont été publiées par la suite Callahan Vastamaki Post 99 Durandeau et Fabre Antoniadis Antoniou Fansa jusqu’à bien individualiser dans les vingt dernières années hormis cette atteinte canalaire haute suprascapulaire type, une pathologie compressive par kyste paraglénoïdien postérieur très documentée (liste référence 1 Henlin Rohrich) - Zebetgruber citant une longue série japonaise entre autre – et une pathologie spécifique chez le sportif (volley, tennis, base-ball…) au niveau de passage spinoglénoïdien (réf 34/38, Witvrouw Holzgraefe) avec des publications d’atteinte canalaire basse (réf. Cummins. Jackson). Parallèlement de nombreuses études anatomiques sur le NSS lui-même et en particulier de sa branche cutanée sensitive ont parus ,dû à l’école japonaise entre autres (réf : 4 + Harbaugh), les études cliniques devenant beaucoup moins nombreuses. 
Depuis 4 ans, plus d’une centaine d’études sur le sujet paraissent dans la littérature avec des descriptions anatomiques détaillées concernant les défilés supérieurs et inférieurs du NSS et toutes leurs variations de contenu. Cela a été étudié en particulier par les écoles turques (réf. )
Nous allons démembrés, classés et analysés ces travaux. Ainsi après les études anatomiques princeps puis celles des complications nerveuses de l’épaule, ces nouvelles connaissances anatomiques, fondamentales et leurs conséquences physiopathologiques pourront être utilisées, en s’aidant de l’EMG et de l’IRM, pour le diagnostic précis et le traitement adapté des neuropathies sus-scapulaires. Car celles-ci représentent 1 à 2 % de toutes les douleurs de l’épaule pour Zehetgruber et 0,4% des patients avec neuropathies par Demirhan qui cite Narakas.


VARIATIONS ANATOMIQUES
L’étude des variations anatomiques concerne principalement le défilé supérieur au niveau de l’échancrure coracoïdienne en mettant à part le passage inférieur spinoglénoïdien. 
Les compressions kystiques du NSS qui forment un important contingent de neuropathies sont exclues de ces variations anatomiques.

1 L’os

De nombreuses études anatomiques ont été faires sur la forme de la scapula et particulier sur son bord supérieur avec l’incisure scapulaire. Une classification de celle-ci (Rengachary 2 Moriggl Ticker + Dunkelgrun + Edelson) permet de retrouver 6 types différents : 2 principaux en U (50% des cas) et en V large (30% des cas) et 4 autres types beaucoup moins fréquent mais plus à risque pour le nerf en particulier la forme en V étroit ou le foramen plus ou moins ossifié. (fig. 1)
Ainsi l’étude anatomique de la forme osseuse proprement dite à évolué de la description initiale de Vallois en 1926 cité par Prescher, à la classification de Rengachary vers des mesures anatomométriques plus précises de la taille du canal avec des études scientifiques et chiffrées (von Schroeder Moriggl). Elles permettent d’avancer des hypothèses pathogéniques quant à l’incidence directe de la disposition osseuse sur le trajet du nerf mais étudient aussi l’impact de ces variations des rapports osseux lors des multiples gestes chirurgicaux sur l’épaule (coiffe, arthroscopie, brochage, ostéosynthèse….) Shishido Warner Albritton Bigliani Urguden (fig. 2)
Mais le risque du retentissement de cette forme osseuse sur le passage du nerf dans le canal est intriqué et dépend tout autant de la fermeture supérieure du défilé par le ligament transverse scapulaire supérieur (LTSS) qui peut lui-même être plus ou moins calcifié et ossifié (environ 10% des cas), selon l’évolution de l’âge du sujet, et alors donner l’aspect de variations osseuses de l’échancrure .

2 Le ligament transverse scapulaire superieur (LTSS) 

Si l’étude de l’anatomie osseuse de l’échancrure coracoïdienne a abouti progressivement à des avancées intéressantes dans la compréhension de la pathologie du nerf supra scapulaire, c’est l’étude du LTSS qui a permis en quelques années des progrès radicaux dans l’analyse des mécanismes lésionnels notamment chez le sportif à grande amplitude de mouvement d’épaule. 
Rengachary avait déjà insisté sur le rôle actif du ligament dans son étude anatomique comparée (réf. 3) mais en même temps sur ce conflit entre nerf et ligament lié à l’effet « bretelle » (sling effect) avec friction du nerf en abduction complète. 
Ticker avait décrit en 1998 des ligaments bifides voire trifides parfois ossifié partiellement ou complètement ce qui avait été rapporté par plusieurs auteurs Mestdagh Moriggl 1 Rengachary 2.

Les études de Moriggl 2 et collaborateurs en 2001 ont démontré que ce ligament se comportait comme une enthèse avec des insertions fibrocartilagineuses de part et d’autre de l’échancrure pouvant s’ossifier (fig. 3). Du côté coracoïdien, l’insertion est en continuité avec celle des ligaments coracoclaviculaires (ligament conoïde) qu’il renforce, confirmant son rôle actif qui augmente la stabillité de l’acromioclaviculaire dans les mouvements extrêmes de l’épaule par cette continuité ligamentaire. Du côté médial de l’échancrure s’insère le muscle omohyoïdien dont nous reverrons également le rôle actif et ces deux éléments, de part et d’autre de l’échancrure, modifient la portion de l’omoplate des éléments contenus dans le défilé.
En 2002 a été décrit pour la première fois par Avery et Coll. (réf) le ligament coracoscapulaire antérieur (fig. 4) qui se trouve en avant de l’échancure, en position inférieure et surtout avec des insertions indépendantes du LTSS ce qui semble bien le distinguer des anomalies décrites par Ticker.
Mais de nouveau ligament pourrait correspondre à l’aspect en « trou de bouton » cité par Moriggl en 1997 (réf. 2) dont la photographie en figure 10 est semblable à la description de Avery.
Logiquement ces travaux ont conduit en 2003 à une classification par Bayramoglu et coll. en quatre types (fig.5) : le type 1, le plus fréquent (plus de 50%) correspond à un ligament unique plus ou moins étalé et épais, le type 2, correspond à l’association avec le ligament coracoscapulaire antérieure d’Avery dans 20% des cas, le type 3, est un ligament bifide dans 15% des cas et le type 4, ossifié (10%) . La répartition en pourcentage de ces anomalies varient quelque peu dans chaque série selon le nombre de sujet. 
Et les différents auteurs ont reconnu d’autres anomalies rares : trifidité avec calcifications de l’un ou l’autre faisceau ligamentaire….. Ainsi toutes ces anomalies laissent le champ à autant de variations au passage neurovasculaire et rétrécissent le défilé. 

3 Le contenu : nerf, artère, veines

Evidemment les anomalies du nef lui-même ou de son trajet sont les plus concernées dans les compressions du NSS.
La branche cutanée sensitive a été abondamment décrite et explique certaines douleurs hypoesthésie du moignon de l’épaule, inhabituelle dans ce contexte, et qui doivent être reconnues. 
Le nerf passe normalement sous le LTSS mais les variations de ce ligament et celles du défilé ou des défilés qu’il délimite le rende particulièrement vulnérable (fig.6). 
La bifurcation du nerf se fait habituellement juste sous le ligament mais aussi parfois en amont du défilé ce qui peut expliquer des tableaux cliniques dissociés. 
L’issue de la branche par le supraspinatus par-dessus le ligament c'est-à-dire en dehors du canal a été rapporté par Spinner (réf. ), Warner et coll. (réf. ) dans 3% des cas et rejoint un cas personnel (Bouchet 3). Elle est encore plus démonstrative d’une dissociation anatomo-clinique. 
De la même façon, l’artère suprascapulaire qui passe, elle, normalement en dehors du canal, peut avoir un trajet intracanalaire décrit par Tubbs (réf.) dans 2,5% des cas pouvant comprimer le nerf (fig. 7).
Ringel (réf.) a évoqué aussi la possibilité de micro embol provenant de cette artère ou de l’axillaire lors des mouvements répétés et forcés de l’épaule et pouvant entraîner des lésions ischémiques du nerf (vasa nervorum).
Les anomalies nerveuses n’ont pas fait l’objet de publications particulières comme nous le verrons pour le défilé spinoglénoïdien. Avery donne pourtant le chiffre de 20% de passage de veines dans le canal ce qui rejoint notre opinion (3 cas sur 10 avec constatation d’un lacis veineux dilatés (Bouchet 3).
Ainsi le volume des éléments vasculaires peut influer sur la congestion et la compression du nerf déjà l’étroit dans son canal.

4 Le muscle

C’est le dernier élément qui peut entraîner un conflit avec le NSS et qui est particulièrement relevé à l’étude dynamique des mouvements de l’épaule. Il peut rendre compte de certains mécanismes lésionnels sportifs (volley, base-ball).
Les études sont peu nombreuses. Signalons celle de Ringel pour le sus épineux hypertrophié qui pourrait écrasé le nerf. Celle de Sandow pour le sous épineux qui concerne surtout le passage spinoglénoïdien lors de mouvement extrême de rotation externe ; celle de Bayramoglu pour le sous-scapulaire hypertrophique pouvant obturer la partie antérieure du défilé et entrer en conflit avec le nerf.
Cet auteur signale également les rapports avec le ventre inférieur de l’omohyoïdien qui s’attache au bord médial de l’échancrure parfois siège de fractures par arrachement (Ishizuhi. Williams. Frenas).
Il s’attache au ligament transverse scapulaire et participe à la modification de l’obliquité de ce ligament et l’angulation de l’omoplate. On rapporte également un cas personnel opéré de muscle omohyoïdien hypertrophique venant au contact du nerf sus-scapulaire (Bouchet 3).

5 Le passage spinoglénoïdien (fig. 9)

Le cas du passage spino glénoïdien est bien à part car les études sur le ligament spinoglénoïdien qui permettrait de définir un vrai canal ou défilé sont très contradictoires et éminemment variable en pourcentage. 
Le présence de ce ligament irait de 3% par Demaïo, 14% pour Ticker et Behtar (septum compressif), 20% pour Cummins (mais 80% de bandes fibreuses), 50% pour Mestdagh et Black, 60% Demirhan 70% Demirkan (mais jamais hypertrophique), 80% Ide , à 90% de présence chez l’homme et seulement 50% chez la femme pour Kaspi ce qui apporte une précision clinique importante. 
Mais la discussion se fait surtout sur la nature exacte du tissu fibreux en cause et la signification qu’on lui donne : vrai ligament, voire double ligament, membrane ou septum, simple renforcement du fascia aponévrotique, ce qui rend difficile l’analyse de la relation anatomoclinique exacte. 
De plus, comme pour le site supérieur, toutes les autres variations anatomiques existent, de la forme osseuse (Moriggl 1) aux élément contenus mais aussi aux dimensions du canal mesuré dans tous les plans (Ide, Demirhan) et à l’insertion latérale du ligament sur la capsule (Aiello, Demirkan).
Il existe des variations du trajet nerveux et de la classique trifurcation terminale avec possible compression par le volume des veines et de l’artère dans le canal (Carroll, Aktekin) ou par le muscle infraspinatus sur l’épine dans les mouvements forcés (Sandow, Hama, Henlin).
Pour faire une synthèse sur ce sujet, il faut bien distinguer, dans un foisonnement de publications sur le site spinoglénoïdien, qu’en dehors des compressions kystiques, de plus en plus nombreuses, qui donne un diagnostic clair, l’atteinte infra -épineuse isolée est très fréquente chez le sportif en particulier alors que le diagnostic de syndrome canalaire inférieur est rare. 
Dans les premiers groupe, il ne s’agit pas d’un syndrome canalaire mais d’une atteinte d’origine fonctionnelle, indolore, insidieuse et souvent bien tolérée, liée au geste sportif avec des mécanismes d’étirement, d’angulation et de compression musculaire du pédicule infra épineux sur la base de l’épine. 
Dans le second groupe il s’agit bien des rares cas de syndrome canalaire lié à la présence d’un ligament spinoglénoïdien compressif. L’indication opératoire est posée habituellement dans les formes douloureuses et persistantes (Cummins, Ferretti, Rohrich) mais l’exploration peut-être négative comme dans un cas des Drs Didier Patte et Gilles Daubinet et dans un cas personnel. Il faut alors rappeler les multiples autres causes (Bouchet 2) d’atteinte prédominantes voire exclusives infra épineuses au défilé supérieur en raison des anomalies anatomiques ce qui peut conduite à une exploration systématique des deux défilés dans certains cas (Fabre) voire de principe ne réaliser que la décompression haute Eggert

IMPLICATIONS

CLINIQUES
Un certain nombre d’explications ont été donné à la symptomatologie du NSS de l’épaule du sportif parles descriptions anatomiques étudiées.
Il faut reconnaître la vulnérabilité de ce nerf en particulier des les zones fixées, au niveau des passages canalaires dû à des trajets assez long comme cela a été étudié également pour le nerf long thoracique de Charles Bell au niveau du N du grand dentelé. 
La plupart des publications reconnaissent le rôle du mouvement brutal et ample de l’épaule, en particulier chez le sportif, comme cause des lésions et d’apparition des symptômes. 
L’apport de l’EMG est alors fondamental pour authentifier la lésion nerveuse, en donner le pronostic et en situer le sigèe le plus souvent (Padua Ito). 
Cette variabilité anatomique, qui expliques nombre de cas clinique mérite une amélioration de l’analyse en imagerie notamment IRM ; Elle pourrait aider au diagnostic positif, à la localisation topographique avec l’étude de l’œdème musculaire de l’amyotrophie et de la dégénérescence graisseuse ainsi qu’au diagnostic étiologique précis (Ludig. Fritz, Zeiss, Levy, Inokuchi).

THERAPEUTIQUES
Hormis les cas à part de kystes para glénoïdiens compressifs, les neuropathies sus scapulaires, peuvent être chirurgicales s’il existe une cause anatomique suspectée.
Cela est reconnu par la plupart des auteurs d’études récentes (Martin, Warres, Berry, Roméo, Post, Cummins3, Fausa, Zehetgruber). Ces anomalies anatomiques peuvent être évoqué selont leur mode de début (mouvements brutaux, sports… ) cas particulier chez l’homme (notamment au niveau spino glénoïdien) chez le sujet jeune (moins de 40 ans) et dans les cas, bien sûr, d’atteinte bilatérale ou familiale.
L’indication opératoire est plus discutée si aucune cause n’est retrouvée et le délai d’intervention, devant la persistance voire l’aggravation de la symptomatologie, varie selon les auteurs : de 6 semaines à 6 mois par Zurckerman, de 3 à 4 mois par Fabre, de 6 à 12 mois par Cummins (3). 
Au total, environ 20% des neuropathies sus scapulaires seront opérés, 80% siègeant à l’incisura scapulae. Les résultats sont bons dans 80% à 90% des cas selon les séries (Ringel, Callahan, Post 2, Durandeau, Fabre, Antoniadis, Vastamaki, Antoniou, Fansa) avec de nombreux cas isolé cité par Cummins et Zehetguber. 
La technique opératoire peut et doit être la plus simple possible dans les cas typiques d’atteinte haute, les plus fréquents. La courte voie postérieure transtrapézienne décrite par Ficat et Mansat en 1967 reste la référence (réf. ), reprise et détaillé par Bouchet (réf.1) et évalué récemment par Weinfeld (réf. ) comme fiable (fig 10). 
L’atteinte basse spino glénoïdienne isolée peut-être également traitée par une voie directe transmusculaire deltoïdienne (Moore).
De nombreuses autres techniques ont été décrites surtout pour les atteintes bifocales avec exploration hautes et basses ( Bouchet (2).

CONCLUSION 
L’intérêt de toutes ces mesures, références et descriptions est de connaître l’existence des variations anatomiques nombreuses, des différents éléments constitutifs des défilés et leur incidence sur la pathogénie pour pouvoir envisager une solution chirurgicale simple.









Conflits d'intéréts : l'auteur ou les auteurs n'ont aucun conflits d'intéréts concernant les données diffusées dans cet article.
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