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Les bruits articulaires
Par le Docteur BOYER Thierry, le 23/07/2017
Les bruits articulaires inquiètent fréquemment les patients et sont parfois le motif de consultations. Certains d’entre eux sont physiologiques, d’autres traduisent des dérangements mécaniques articulaires ou para-articulaires. Très peu de travaux leur sont consacrés et leur origine reste souvent obscure.
Nous analyserons les bruits spontanés involontaires, ceux qui sont volontairement provoqués et ceux qui sont retrouvés à l’examen clinique.

 

 

Les bruits spontanés involontaires

1- Les craquements articulaires « banals »

Nous prendrons comme exemple le genou où ils sont particulièrement fréquents

Ils sont indolores, ressentis par le patient mais peu ou pas audibles par l’entourage

Ils sont décrits comme des crissements ou des craquements. Ils inquiètent volontiers car ils donnent l’impression d’un rabotage du cartilage et donc d’un phénomène d’usure.

Ils sont ressentis dans la flexion ,particulièrement mais pas uniquement en charge. Les accroupissement et la montée – descente des escaliers sont les circonstances les plus souvent évoquées.Ces bruits articulaires évoluent habituellement par périodes et ne sont pas permanent au cours de la vie. Ils deviennent un motif de consultation quand l’entourage les entend ou quand le terrain psychologique est fragilisé.

A l’examen clinique, on retrouve très facilement le crissement en plaçant la paume de la main sur la rotule et en faisant plier le genou , le patient étant couché ou debout en appui . Si le bruit n’est pas audible , on peut s’aider d’un stéthoscope . Le reste de l’examen clinique est habituellement normal ainsi que l’imagerie.

Leur origine est mal connue. Un phénomène de cavitation est l’explication la plus souvent donnée comme nous le verrons pour les craquements des doigts. Les sujets jeunes et plus volontiers les femmes sont particulièrement intrigués ou perturbés par ces bruits.

 

Afin de vérifier s’il existait un lien entre état cartilagineux, nous avons entrepris une enquète prospectif qui a consisté à interroger et examiner les patients qui allaient avoir une arthroscopie du genou (pour un motif essentiellement méniscal ou ligamentaire). Les éventuels bruits ont été répertoriés et comparés à l’état du cartilage.

 

Les résultats de cette enquète sont les suivant : 50 patients (28 hommes et 22 femmes âge moyen 32 ans ont été inclus entre décembre 2003 et mars 2004 . Un groupe témoin de 50 sujets indemne de pathologie du genou a été interrogé ( 23 hommes et 27 femmes âge moyen 35 ans), Des bruits ont été retrouvés à l’interrogatoire chez 33 patients et 27 témoins ( différence non significative). Les bruits les plus souvent mentionnés sont les craquements et les claquements. L’ancienneté des bruits est relativement courte ( 34 mois). Le bruit s’accompagne de douleurs chez 9 des 50 patients et 2 des 50 témoins. Le bruit ne soulage qu’exceptionnellement une éventuelle douleur ( 2 cas dans le groupe patients) . Dans le groupe patient , le siège est très variable : antérieur dans 16 cas, interne dans 14 cas , externe dans 2 cas , postérieur dans 4 cas , et indéterminé dans les autres cas. On retrouve une répartition peu différente dans le groupe témoin : 18 bruits antérieurs, 10 interne, 1 externe , 3 postérieurs et 19 indéterminés..

Dans le groupe patient , les bruits étaient considérés comme inquiétants 20 fois sur 33.

 

On peut conclure de cette enquête que les bruits allégués sont fréquents (plus d’un sujet sur deux), qu’ils le sont autant chez des patients gonalgiques que chez des sujets indemnes, qu’il sont le plus souvent indolores, et qu’ils ont une durée limitée dans le temps au cours de la vie.

 

2-les ressauts

2-1 La hanche :

Ils sont particulièrement fréquents.

ils sont décrits comme des claquements indolores , gênant ou douloureux , audible par le patient et parfois par l’entourage lors de la mobilisation de la hanche. Ils sont particulièrement fréquents chez les jeunes, les sportifs (shaber pelsser)

L’origine des ressauts est discutée. Il est habituel de distinguer des ressauts intra-articulaires et des ressauts extra-articulaires.

2-1-2 Les ressauts intra-arrticulaires .

Classiquement, les ressauts articulaires de hanche se rencontreraient dans les corps étrangers, les lésions du bourrelet, les chondropathies ou dans des subluxations de la tête fémorale. La littérature étant extrèmement pauvre nous ne pouvons que faire part de notre expérience personnelle basée sur une série de 800 arthroscopies de la hanche :

-les lésions du bourrelet susceptibles de provoquer des ressaut nous paraîssent d’une extrême rareté , peut-être limitée aux exceptionnelles anses de seau. La plupart des lésions qui nous ont été adressées pour résection correspondaient à des fissures ou à des lambeaux sans grande consistance qui étaient , à l’évidence incapable de provoquer à elles seules un ressaut.

-nous n’avons pas noté dans une série de 180cas d’ostéochondromatose de hanche de ressaut comme motif de consultation

-nous ne pensons pas qu’une chondropathie de la hanche puisse provoquer un ressaut

-en revanche et bien que cette notion ne soit pas classique ni démontrée , nous ne pouvons pas exclure que des subluxations de la tête fémorale puisse être à l’origine de ressaut. La présence d’encoches fémorales très comparables aux encoches de Malgaigne à l’épaule, chez des jeunes patients pratiquants des sports à grande amplitude (danse en particulier) est un argument pour une telle hypothèse (photo 1)

 

 

2-1-3 Les ressauts extra-articulaires peuvent être divisés en antérieurs ,externes et postérieurs

Les ressauts antérieurs correspondent au passage du tendon psoas-iliaque sur le fémur ( schéma)

Les ressaut externes au passage du tractus ilio-tibial ou du tendon grand fessier (grand glutéal) sur le grand trochanter. 7 cas de ressaut externe chez 5 patients (3 hommes et 2 femmes) ont été étudiés en échographie par Choi et coll. (1). Cet examen a permis de mettre en évidence le siège du ressaut dans tous les cas. Dans 5 cas il s’agissait d’un ressaut du tractus ilio-tibial sur le grand trochanter ( le tendon était hypo-échogène dans 3 cas et hypertrophié dans 2 cas) . Dans 2 cas c’était le tendon du grand fessier (gluteus maximus) qui « sautait » sur le grand trochanter.

Les ressauts postérieurs , moins fréquents traduisent ,en principe,un conflit entre le tendon du biceps fémoral et la tubérosité ischiatique.

 

Le genou

Classiquement, ( Bach) les causes de ressauts du genou sont le ménisque discoïde chez l’enfant, une lésion méniscale, des nodules rhumatoïdes intra-articulaires ( ?) ,une plica synoviale, le syndrome de la bandelette ilio-tibiale. Des ressauts par subluxation des tendons de la patte d’oie et du biceps fémoral ont également été rapportés. Le syndrome du biceps fémoral réalise un claquement audible qui apparaît à la face externe du genou lors de la flexion – extension. Ce ressaut semble lié à une variante anatomique d’insertion du biceps crural qui s’insère normalement sur le versant postéro-latéral de la tête du péroné . Dans deux cas publiés, le tendon s’insérait sur le devant de la tête du péroné ou sur le versant externe du tibia ( Kristensen Lockiec) Dans un autre cas ( Bach ) l’insertion du tendon ne présentait aucune anomalie mais « sautait sur une tête du péroné particulièrement proéminente. Quoiqu’il en soit , dans tous les cas , le tendon accroche la tête du péroné en flexion-extension.

Un ressaut externe du genou semble être lié au tendon poplité qui entrerait en conflit avec le condyle fémoral . Dans deux cas d’abord chirurgical dans la littérature ( Cooper) , aucune lésion tendineuse n’a été constatée mais la libération du tendon ou sa ténodèse ont été efficaces .

2-3 Le coude

 

Les causes de ressaut du coude sont multiples : luxation du nerf cubital, instabilité rotatoire postéro-latérale, luxation de la tête radiale, corps étrangers, adhésions intra-articulaires, lésions ostéo-chondrales, rupture du ligament annulaire, replis synoviaux, plica.

 

La luxation du triceps distal au niveau de son chef interne (alors souvent avec le nerf cubital) ou externe est souvent méconnue, parfois asymptomatique ou se manifestant par un ressaut douloureux ou non avec neuropathie cubitale s’il s’agit du chef interne, lors des mouvements de flexion. (Spinner)

Différentes anomalies anatomiques peuvent favoriser ces luxations : variations d’insertion du triceps, chef surnuméraire du triceps, varus cubital, hypoplasie de l’épitrochlée, cal vicieux avec valgus

La sensation de ressaut survient lors de la flexion du coude avec luxation du chef interne du triceps ou plus souvent lors de sa réduction.

Une luxation de la partie interne du tendon du triceps et du nerf cubital peut survenir uniquement lors d’efforts soutenus de soulèvement en pratique sportive.

Il existe aussi des luxations de la partie externe du tendon du triceps qui passe en avant de l’épicondyle, en raison d’une mauvaise position, trop externe, de l’insertion du tendon.

 

2-4 Le Poignet Tendinites et ténosynovites Ténosynovite de De Quervain

La ténosynovite de De Quervain dans sa forme sténosante s’accompagne d’une sensation de crépitement à la mobilisation.

Lésions du ligament triangulaire

Les lésions du ligament triangulaire peuvent provoquer une sensation de déclic dans les mouvements de pronosupination. On peut déceler une mobilité anormale de la tête cubitale en touche de piano, avec parfois sensation de déclic et de ressaut.

Luxation du cubital postérieur

Survenant dans certains sport comme le squash, le tennis ou l'aviron, la tendinite du cubital postérieur est due à des mouvements forcés et répétés en inclinaison cubitale et pronation du poignet. Elle s'accompagne d'une distension de la gaine qui peut se subluxer en avant de la tête cubitale, donnant une sensation de ressaut lors du passage de la supination à la pronation forcée.

Les instabilités du carpe

 

L'instabilité scapho-lunaire.

Il s'agit le plus souvent d'une "entorse" du poignet négligée, avec douleurs résiduelles, manque de force au serrage ou en torsion, avec parfois sensation d'un ressaut. La rupture complète des ligaments entraîne une instabilité rotatoire du scaphoïde de type statique qui se traduit par un poignet douloureux avec ressaut en extension.

Lors du passage de l'inclinaison cubitale à l'inclinaison radiale, le scaphoïde s'horizontalise, et la manœuvre de Watson l’empêche de s’horizontaliser provoquant un ressaut douloureux. (Oberlin)

Instabilité interne.

L'instabilité interne est beaucoup plus rare que l'externe et siège entre le pyramidal et l'os crochu, entraînant un claquement douloureux en inclinaison cubitale avec pronation.

Instabilité médio-carpienne

L'instabilité médio-carpienne est souvent méconnue. Lors du passage de l'inclinaison radiale à l'inclinaison cubitale du poignet, un ressaut douloureux. En inclinaison cubitale complète, un tiroir antéro-postérieur avec ressaut est également facilement mis en évidence.

 

 

2-5 Le thorax Les côtes à ressaut

Les côtes à ressaut sont souvent d’origine congénitale et habituellement unilatérales, se manifestant à l’âge adulte. Elles provoquent des sensations de ressauts douloureux ou des douleurs abdominales supérieures qui peuvent inquiéter. Une pression sur la côte peut reproduire le claquement douloureux. (Wright)

L’omoplate à ressaut

La scapula à ressaut ou « snapping scapula » des auteurs anglo-saxons est une cause rare et mal connue de douleur de l'épaule en relation avec un conflit mécanique entre la scapula et la cage thoracique.

L’origine du conflit est rarement en rapport avec une anomalie anatomique, ostéochondrome de l’omoplate ou exostose d’une côte.

Il existe une bourse au niveau de l’angle supéro-interne de l’omoplate sous le trapèze mais la plus grande bourse est située entre le muscle dentelé antérieur (grand dentelé) et la cage thoracique et c’est elle qui est en cause dans ce syndrome. (Nicholson)

Souvent les patients incriminent un traumatisme ancien à l’origine de leurs symptômes.

Les patients ressentent des douleurs et un crépitement avec parfois un ressaut lors des mouvements de l’épaule mobilisant l’omoplate, soit en dessous de l’épine de l’omoplate soit au niveau de l’angle supéro-interne.

L’elastofibrome dorsal

L’élastofibrome dorsal est une tumeur bénigne d’évolution lente comportant un fort contingent de fibres élastiques. (Charissoux)

Il se manifeste par une sensation de crissement lors des mouvements de glissement de l’omoplate sur le thorax avec parfois un ressaut.

Il siège entre la 6ème et la 8ème côte entre le rhomboïde, le grand dorsal et la paroi thoracique.

Cette lésion se développerait à la suite de friction entre l’omoplate et la paroi thoracique chez des sujets actifs.

 

  

Les bruits volontaires 1- Les doigts Pourquoi les doigts « craquent » ? Le phénomène de cavitation

 

C’est depuis les résultats d’une étude anglaise de 1971 que l’on attribue le bruit du « craquement «  des doigts, volontaire ou non, à un phénomène de cavitation, en dehors de toute lésion arthrosique. (Unsworth A)

Les auteurs ont fabriqué une machine destinée à reproduire les craquements des doigts sous contrôle radio. Une traction brusque est appliquée sur les articulations jusqu’à une charge de 16 kgs.

La cavitation survient lorsque la pression d’un liquide baisse brutalement, ce qui baisse la température de vaporisation des gaz dissous pouvant aboutir à la formation de bulles de vapeur dans les zones de basses pressions. Lorsque ces bulles migrent vers des zones à hautes pressions, elles explosent avec libération d’une grande énergie pouvant léser les structures comme des turbines hydrauliques ou les hélices de bateau.

Parmi les 17 sujets testés, 5 ont eu des craquements avec une augmentation de l’interligne articulaire sur les radios. Cet élargissement de l’interligne n’est pas survenu chez les sujets qui ne craquaient pas.

Il a fallu environ 15 mn pour que l’interligne articulaire revienne à sa valeur initiale, laps de temps durant lequel on ne peut plus faire craquer l’articulation.

La mesure des gaz synoviaux dissous montre une moyenne de 15% par volume dont 80% de C02.

L’éclatement brutal des bulles dans l’interligne articulaire provoque le craquement audible.

Pour que le phénomène de cavitation se produise, il faut que le contact articulaire soit très étroit, ce qui explique en partie que les sujets ayant un interligne relativement large n’ont pas de craquements.

Autres explications

 

Pour les ostéopathes, le phénomène de cavitation n’explique pas tout.

 

Il n'est pas nécessaire d'effectuer une manœuvre à haute vélocité pour qu'il y ait émission d'un bruit articulaire. Le bruit articulaire serait émis lors de la remise en mouvement des portions de surfaces articulaires bloquées, un peu comme une vieille porte bloquée par la rouille ou la brusque détente d’un ressort. Les structures péri-articulaires, tendons et ligaments, pourraient aussi participer à ce bruit. (Protopapas)

 

Faire craquer ses doigts augmente-t-il le risque de survenue d’une arthrose ?

Différentes études effectuées n’ont pas permis de répondre à cette question.

Castellanos et coll. (Castellanos) ont étudié 300 patients de plus de 45 ans dont 74 se faisaient régulièrement craquer les doigts. Les radios n’ont pas montré de différence quant aux lésions arthrosiques entre les deux populations. Mais les sujets que se faisaient craquer les doigts avaient plus souvent un gonflement des doigts et une baisse de la force de serrage. Ces patients étaient plus souvent des travailleurs manuels, se rongeant les ongles, tabagique et consommateurs d’alcool.

Pour Simkin (Simkin), le craquement des doigts n’est peut être pas en cause dans les anomalies observées par Castellanos mais d’autres facteurs comme par exemple l’hyperlaxité fréquente chez ceux qui se font craquer les doigts pourraient favoriser ces lésions.

Pour DL Unger (Unger) , le fait de faire craquer ses doigts deux fois par jour n’entraîne pas d’arthrose 50 ans après.

 

2- Les péroniers latéraux.

Les tendons court et long péroniers latéraux passent ,dans leur gaine, en arrière de la malléole externe puis se dirige en avant pour s’insérer sur la base du 5 ème métatarsien . Ils sont maintenus dans une gouttière plus ou moins profonde par le ligament péronéo-calcanéen qui les empêche de « prendre la corde » en se luxant en avant de la malléole externe. Ce ligament peut être congénitalement absent ou insuffisant . Il peut aussi être déchiré lors d’un traumatisme. La gouttière osseuse peut être plus ou moins profonde. Il s’agit d’un diagnostic différentiel classique de l’entorse tibio-tarsienne. Les sujets dont les péroniers ne sont pas maintenus sont capable de provoquer un claquement sourd et très audible en effectuant des mouvement d’éversion – inversion du pied . Ce claquement est habituellement indolore et peut être reproduit autant de fois que le patient le désire. A l’examen , on voit et on palpe les tendons au cours de leur subluxation. Les examens complémentaires sont inutiles. Une échographie montrerait évidemment le mouvement anormal du tendon. Les formes indolores et volontaires ne justifient aucun traitement à l’inverse des formes post-traumatiques douloureuses ou gênantes.

 

3- La subluxation postérieure de l’épaule

La subluxation récidivante postérieure est le plus souvent associée à une hyperlaxité multidirectionnelle et méconnue (Gerber)

On en distingue trois variétés :

- les subluxations postérieures involontaires

- les subluxations volontaires qui surviennent lors des activités professionnelles ou sportives et qui peuvent être reproduites par le patient

- les subluxations dites habituelles qui sont toujours intentionnelles. Elles ne surviennent que lorsque le malade montre (d'habitude avec une belle indifférence) publiquement sa subluxation pour prouver sa souffrance, attirer l'attention et contrôler son entourage.

Le diagnostic est fait si, lors de la démonstration de la position gênante, le patient luxe son épaule en arrière et indique que ce déboîtement constitue son problème. L’examen clinique reproduit une subluxation postérieure et surtout la réduction avec ressaut audible.

 

Les bruits retrouvés à l’examen clinique

L’examen clinique peut mettre en évidence des bruits qui peuvent traduire une lésion articulaire Le rabot rotulien est un exemple bien connu. Il s’agit surtout d’une sensation ressentie par l’examinateur mais qui peut éventuellement s’accompagner d’un bruit. Il est habituel de lui attribuer une signification pathologique.Nous avons confronté dans notre étude prospective la présence d’un rabot (côté de 0 à 3 selon son intensité) à l’état du cartilage fémoro-patellaire. Bien que le nombre de patients soit restreint (50) , les résultats de incitent à nuancer cette corrélation . Les bruits et sensations perçues au cours de la manoeuvre du rabot sont en fait variès. Il convient de distinguer les crépitements et craquements « légers » très fréquents pour lesquels il n’existe pas de corrélation anatomo-clinique et les craquements sourds « osseux » très particuliers qui traduisent régulièrement une chondropathie stade IV avec disparition du cartilage et mise à nu de l’os sous-chondral. Il apparaît d’autre part que l’absence de rabot ne présume en rien d’une éventuelle chondropathie même évoluée alors qu’un signe du rabot n’a jamais été retrouvé sur une rotule normale.

Des craquements similaires sont parfois entendus à l’examen dans les arthroses évoluées du genou dans les mouvements de rotations. Ces bruits sont souvent connus du patients qui les perçoit lors des torsions en charges. Parfois ces bruits douloureux sont qualifiés de « blocages » ou de dérobement par le patient ( photo 2) .

Lors de l’examen clinique de l’épaule, le test d’instabilité antérieure provoque un ressaut de sortie lorsque la tête humérale est poussée en avant et un ressaut de rentrée lorsque la pression est relâchée. (Lerat)

Une lésion du ligament huméral transverse fait ressortir le tendon du long biceps de sa gouttière qui se luxe en dedans avec une sensation de claquement. Cette luxation et ce claquement peuvent être reproduit lorsque le bras est amené passivement de la rotation interne à la rotation externe à 90° d’abduction.

Les manipulations vertébrales

Le manipulateur met en tension l'articulation dans les orientations qu'il a choisi et qui ne doit pas être douloureuse, puis, en fin d'expiration, il force légèrement la résistance physiologique de l'articulation par une impulsion contrôlée, ferme mais jamais brutale. Il perçoit alors une impression de ressaut qui s'accompagne souvent d'un craquement sec.

L'obtention du bruit n'est pas nécessaire pour qu'une manipulation soit réussie ; il est le témoin qu'il s'est passé quelque chose dans l'articulation, il s'accompagne souvent d'une sensation tactile du geste accompli.

Pour JY Maigne, le bruit de craquement caractéristique lors d’une manipulation provient d’un phénomène de cavitation au niveau des articulaires postérieures.

Ce phénomène est valable aussi pour les autres articulations (Brodeur) .

Si des forces de cohésion maintiennent les surfaces articulaires et que l’on applique une tension, lorsque la traction augmente, une séparation brusque des surfaces articulaires survient lors de l’apparition de bulles de gaz et de vapeur sous l’effet de la dépression intra-articulaire. Ce phénomène de cavitation peut être comparé à un ressort que l’on tend et qui cède brutalement.

D’autres phénomènes peuvent être en cause car le bruit articulaire qui se manifeste existe aussi bien dans les techniques structurelles "à haute vélocité" et "forcées" que lorsqu'on effectue une manœuvre de correction directe, même au ralenti, quasiment sans force, pourvu que l'orientation de la poussée corrective soit parfaite

Pour les ostéopathes, l'action thérapeutique provient de la remise en mouvement d'une articulation dont la mobilité réduite a été corrigée. Durant la manœuvre correctrice, un "bruit articulaire" peut ou non se faire entendre. La manœuvre correctrice est réussie si l'articulation retrouve sa mobilité articulaire et non pas en fonction de l'importance du "Clac". (Brodeur)


Conclusion

Devant la pauvreté des données de la littérature sur les bruits articulaires nous ne pouvons que faire part de notre expérience et des données des travaux que nous avons entrepris sur ce sujets. Les bruits articulaires sont très variés en type et en intensité , Les craquements et crissements « habituels » des sujets jeunes ne doivent pas inquiéter et sont physiologiques. Les claquements explosifs audibles à distance et généralement peu ou pas douloureux nous paraîssent essentiellement dûs à des ressauts tendineux ( biceps au genou, tendons de la hanche). Les lésions méniscales à l’exception peut-être du ménisque discoïde chez l’enfant ne provoquent pas de claquement audible. Il en est de même du bourrelet de l’épaule ou de la hanche

 

 

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Conflits d'intéréts : l'auteur ou les auteurs n'ont aucun conflits d'intéréts concernant les données diffusées dans cet article.
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