PARTICULARITE DE LA CHIRURGIE DU LIGAMENT CROISE ANTERIEUR « ANCIEN » : l’impact des lésions méniscocartilagineuses

Le sujet pourrait paraître moins polémique que celui de la chirurgie du ligament croisé antérieur (LCA) récent et isolé mais doit sûrement se poser avant le problème de l’arthrose sur laxité chronique antérieure  parfois chez des patients trop jeunes.

Il ne s’agit pas, ici, de la chirurgie du patient « ancien », après 40 ans dont la limite d’âge est chaque jour repoussée  maintenant, mais d’une rupture « ancienne » du LCA qui fait parler d’elle par l’apparition de ces symptômes cardinaux plus ou moins associés - douleur, gonflement, dérobement, blocage – ce qui déterminera la prise en charge chirurgicale quasiment systématiquement dans ce contexte sportif et instable.  C’est un cas de moins en moins fréquent du fait de la reconnaissance et de la prise en charge précoce des « entorses graves du genou ». L’extraordinaire évolution -et profusion parfois - des études scientifiques dans ce domaine  confirment l’intérêt toujours actuel sur le sujet et permettent une meilleure compréhension des facteurs en présence, surtout que la rupture du LCA concerne environ 2 millions d’individus avec un coût socio-économique grandissant dont nous verrons les conséquences en conclusion.

 En témoigne encore le titre de cette Journée -30 ans de LCA – et ceux des nombreuses Journées de Traumatologie du Sport consacrées à ce sujet récurrent.

 Mais la question principale reste toujours la même : qui doit-on opérer -  en conservant en tête le caractère sportif de la demande qui nous intéresse particulièrement ici -  pour éviter la dégradation  méniscocartilagineuses  puis limiter l’évolution arthrosique.(1,2,3)

L’enchaînement des questions à analyser sera d’abord- qu’est-ce qu’un LCA « ancien » ? Et pourquoi c’est ancien ? Puis pour qui la chirurgie ? Avec ses limites et les particularités techniques et enfin – le point fort- l’impact des lésions associées sur les des résultats fonctionnels et sportifs .

DEFINITION ET CAUSES DU LCA ANCIEN

Le délai  d’un an depuis l’accident semble reconnu (4,5,6) pour parler de lésions anciennes du LCA mais ne correspond  pas à quelque chose de clair car ce qui compte le plus ce n’est pas tant le délai accident/ chirurgie que celui du diagnostic lésionnel initial par rapport à  la prise en charge thérapeutique- quelle  qu’elle soit.

C’est ce temps du diagnostic et du traitement qui conditionne l’évolution vers des lésions méniscocartilagineuses péjoratives et aggrave le pronostic à terme.

Mais,plus encore, c’est le développement d’une instabilité, qui deviendra chronique, qui détermine , parfois très vite ,le caractère « ancien » de la lésion du LCA et se traduit tout simplement par les dérobements du genou et ses symptômes associés.

Les raisons de ce retard peuvent être liées à la méconnaissance du diagnostic soit par le patient qui ne consulte pas (le traumatisme lui paraissant mineur) soit que la lésion est minimisée par l’urgentiste (simple « entorse ») ou le diagnostic erroné (instabilité de rotule…). Puis les symptômes peuvent être négligés à cause de problèmes personnels, familiaux ou professionnels et la rupture du croisé peut, parfois, être bien toléré naturellement car non symptomatique et donc n’avoir  encore nécessité aucune  prise en charge active.

Ce serait au stade précoce qu’il faudrait évaluer le risque d’instabilité et donc l’indication opératoire car c’est à ce stade initial que les résultats chirurgicaux sont les meilleures avant les lésions associées ou leurs aggravations (7). Mais c’est aussi à ce stade qu’il faut choisir qui pourra bénéficier du traitement fonctionnel conservateur (8,9).

Pour cela, certains critères sont majeurs comme l’âge, le type et le niveau de sport, la laxité constitutionnelle, l’instabilité subjective bien sûr, le tout potentialisé par l’existence ou non de lésions méniscocartilagineuses. Cette évaluation du pronostic et donc de l’indication opératoire, c’est le principe du pronoscore (tableau 1) qui est l’établissement d’un score sur 100 points et devient un des outils décisionnels  nécessaires. (10,11,12)

Tableau 1 : score pronostique pour l’indication opératoire sur 100 points

INDICATIONS ET LIMITES

Alors qu’il y a une littérature colossale sur le LCA en général et ,en particulier, sur  l’évolution  arthrogène des lésions,  opérées ou non ; il n’y a que peu d’études, séries ou revues documentés qui isolent l’impact  de la chirurgie  différée et retardée  sur les résultats à court, moyen et long terme  mais elles  soulignent, alors,  le rôle péjoratif des lésions  méniscochondrales avec le temps .(13,14,15,16)

Cependant à ce stade d’instabilité chronique  reconnue ou insidieuse, avec sa symptomatologie classique notamment les dérobements, et parce qu’il s’agit d’une lésion ancienne, l’indication chirurgicale est logique et acceptée en principe par tous et même par le patient ! Mais c’est  peut-être déjà trop tard, ou dépassé ou limite, en raison de l’atteinte structurelle  qui conduirait plutôt à des solutions médicales palliatives (visco-supplémentation associée à la rééducation) ou arthroscopiques limitées (exérèse, débridement, shaving ) ou à des indications chirurgicales complexes et aléatoires avec ostéotomies tibiales voir prothèses unicompartimentales (dans les études les plus récentes) plus ou moins associées…Car ceux sont les dégâts sur les ménisques et sur le cartilage qui sont les véritables limites de la chirurgie en raison des mauvais résultats attendus sur le plan fonctionnel et sur celui de la douleur.

Pour ce choix thérapeutique délicat, le bilan d’imagerie préopératoire, indispensable, doit être très complet très pointu. Il permettra une information précise  sur l’état du genou et laissera entrevoir les limites du résultat fonctionnel et subjectif qui ne correspondra  pas toujours aux espoirs et souhaits du patient. Ce bilan comprend  des radios en shuss, en varus/valgus, une laximétrie, une  gonométrie et un arthro-scanner  plus précis que l’ IRM pour le revêtement cartilagineux  et bien  que l’IRM soit indispensable pour le diagnostic des contusions osseuses mais plutôt en phase aigüe.

Ces contusions osseuses  liées à la sub-luxation rotatoire sont quasi-systématiques voir pathognomoniques selon leurs sièges et sont concomitantes de chaque accident d’instabilité. Leur devenir  à long terme n’est pas encore bien connu mais là encore leurs récidives aggravent le pronostic fonctionnel. (14)

Au total, l’indication opératoire découle d’un subtil équilibre entre les « classiques » avantages et les inconvénients de la chirurgie principalement motivée par une demande fonctionnelle et sportive qui vient souvent en contradiction avec le but de la prévention de l’arthrose à long terme… La patience et la motivation seront la garantie d’un résultat équilibré entre l’effort rééducatif prolongé et l’espérance sportive, et ce résultat doit correspondre aux attentes du patient bien informé qui a tendance à exagérer son niveau d’activités sportives et à occulter la difficulté et le temps de la récupération.

Et il faut bien garder en mémoire à ce stade les facteurs arthrogènes, autres que la laxité et les lésions méniscocartilagineuses : le nombre d’accidents d’instabilité avec son contingent de libération de cytokines et autres marqueurs bio-actifs à chaque fois, l’âge au moment de l’accident et le délai de prise en charge bien-sûr - sujet de cette étude -et aussi le morphotype, la surcharge pondérale… et au final le problème du type de sport et du niveau d’activités sportives.(1,14,17)

Mais le mieux  reste de ne pas hésiter, avec les techniques actuelles, à stabiliser ces genoux ligamentaires de sportifs avant les lésions associées constituées si on a pu évaluer correctement le potentiel destructeur.

PARTICULARITES TECHNIQUES

Les techniques  de reconstruction chirurgicale du LCA n’ont rien de particulier dans ce contexte de chirurgie « retardée » et dépendent des équipes et expériences personnelles avec des résultats quasi-équivalents sur les innombrables séries publiées. Elles ont cependant évoluées énormément et sont plus sophistiquées grâce aux étonnantes avancées, encore possibles au XXIe siècle, de l’anatomie (empreintes d’insertion, positionnement, double faisceau…) (18,19,20), de la clinique (mesure du ressaut rotatoire-pivot shift…) (19) et celles de la chirurgie et de l’arthroscopie (all-inside, greffe courte…), de l’informatique (navigation)  et encore des systèmes de fixation des greffes  toujours plus solides et fiables. Et ce n’est probablement que le début des avancées biologiques majeures à venir avec les bio-inducteurs issus de la thérapie génique dont les facteurs de croissance plaquettaire (PRP) ne sont que le balbutiement sans oublier les progrès de la rééducation avec l’analyse  des caractéristiques individuelles permettant un programme et un suivi « à la carte » adapté au type de sport où les tests isocinétiques et bientôt neuromusculaires complèteront le bilan clinique.(21 ,22)

Mais, globalement, la reconstruction par greffe tendineuse avec le temps devient plus anatomique, « naturelle » et donc avec des résultats fonctionnels plus rapides et simples.

La particularité de la chirurgie tardive du LCA est donc plutôt celle du traitement des lésions associées : ménisques, cartilage, autres ligaments…Cela doit se faire  avec les mêmes règles, habituelles, de conservation méniscale (abstention concomitante de la stabilisation ou suture si possible), de réparation du cartilage (shaving et surtout micro-fractures, mosaïcplasties-en perte de vitesse depuis 10 ans dans ce contexte traumatique). Les rares ligamentoplasties périphériques complémentaires, mis à part la fameuse plastie de stabilisation  antéro-externe de Lemaire qui reste un sujet à part entière mais qui est souvent contre-indiquée dans les atteintes dégénératives fémoro-tibiales externes qu’elle aggrave, ont quasiment disparues des indications dans cette dernière décennie pour les mêmes raisons que la mosaïcplastie c'est-à-dire des résultats très insuffisants dans ce contexte tardif dont le pronostic est dominé par la dégénérescence méniscocartilagineuse. Il s’agit souvent de techniques aléatoires et complexes visant à réparer et renforcer les points d’angle postéro-externes et internes initialement lésés et méconnus ou progressivement distendus ce qui est aujourd’hui heureusement  rare : plasties postéro-externe innombrables type W.Müller, Jaeger (mais la réaxation est ici prédominante)  ou postéro- interne (avancement du demi-membraneux ou plastie aux ischiojambiers).

SERIE ET RESULTATS

C’est à partir d’une série personnelle  consécutive de 100 patients sur un an environ datant de plus de deux ans (entre 1 et 3 ans)  avec une technique identique de greffe courte au semi-tendinosus  4 faisceaux fixée par des vis d’interférence Titane (DT4/TLS) par le même opérateur que nous pourrons analyser les conséquences.

Les résultats sont ciblés sur la population de patients opérés après la période arbitraire d’un an (de 1à 16 ans avec une moyenne de 4 ans) soit 27 patients sur la série de100 mais on constate qu’il n’y presque plus de cas très tardif à plus de 10 ans comme auparavant (2/27). Ils sont démonstratifs comme on peut le voir sur le tableau 2 et corroborent ceux de la littérature. (23)

Tableau 2: lésions méniscocartilagineuses associées à la rupture du LCA

Car si l’analyse des caractéristiques générales des 2 groupes ne montre pas de particularité : l’âge moyen est de 27 ans avec les mêmes écarts entre 13 et 50 ans, 75% d’hommes dans les 2 groupes, le pronoscore est sensiblement le même à 72 sur 100 représentant  l’indication opératoire type. Le type de sport pratiqué est en proportion équivalente avec un panel très large où prédomine le foot, le rugby et le ski dans plus de 50% des cas et surtout le niveau sportif est identique : 50% de compétition (C), 50% de loisir (L) avec seulement 6 chutes banales chez des patients sportifs par ailleurs. Les compétiteurs de niveau National sont une dizaine, tous opérés avant un an.

Le point fort est que dans la série de stabilisation tardive  (27 cas) le pourcentage de lésions méniscales complètes est trois fois supérieur à celui de la série opérée avant un an (73 cas) : 70% de méniscectomies d’importance variable avec même 5 anses de seau remaniées et luxés – 4 internes et 1 externe qui avait été réinsérée isolément chez un enfant deux ans auparavant). Et aucune réinsertion n’avait été possible car les lésions étaient complexes, multi-fissurées en zone avasculaire. Figure 1

Figure 1 : rupture du LCA depuis 1 ½ an chez un footballeur de 24 ans(synovite chronique, anse du MI, fissure du ME+chondropathie)

Alors que les lésions incomplètes plus ou moins associées sont trois fois moins importantes que dans la série témoin ce qui veut dire qu’elles s’étaient déjà aggravées, trop évoluées pour être conservables ou réparables. On ne retrouvera d’ailleurs qu’une méniscectomie interne tardive 3 ans après la stabilisation efficace. On s’aperçoit de la même manière qu’il n’y aura pas de méniscectomie ultérieure dans la série de stabilisation précoce.  

La conséquence de ces mauvais résultats méniscaux est que les lésions chondrales sont aussi trois fois plus importantes en nombre (50%) et en gravité (stade 2 profond ou 3 ICRS c'est-à-dire plus de la moitié du cartilage) ce qui veut dire que la sévérité des lésions augmentent fortement avec le temps chez les sportifs éventuellement aggravée par les antécédents de méniscectomie préalable ( 2 cas de méniscectomies internes dans la série avec les deux fois une chondropathie condylienne interne sévère post-traumatique) .(6,13,14,15)

L’analyse des raisons du retard de la stabilisation chirurgicale montre qu’il s’agit souvent de récidives d’instabilité soit négligées, soit en deux temps avec un intervalle libre , soit lors de la remise au sport mais se sont alors, en général, les plaintes sur la douleur qui prédominent ce qui n’est pas un symptômes rassurant pour le pronostic. Figure 2

 Figure 2 : laxité chronique antérieure depuis 10 ans avec méniscectomie externe initiale chez une femme de 49 ans sportive ; gonarthrose externe évoluée

On note en particulier dans notre série « tardive » qu’il y avait 3 adolescents n’ayant pas pu être opérés avant (2 diagnostiqués, 1 non) et que l’âge moyen des 8 cas les plus anciens avec plus de 4 ans d’évolution était de 34 ans (27 ans  pour la série complète) donc significativement plus âgé.

En contre partie, il n’y a pas eu de complications post-opératoires immédiates sur ces 27 cas ce qui est peu significatif sur ce nombre mais, à plus long terme, il y avait des douleurs ou épanchements d’effort dans six cas correspondant aux cas avec lésions cartilagineuses. En comparaison pour  les 73 cas témoins, il y a eu : une infection arthroscopée au 18é jour sans suites, une hémarthrose arthroscopée  au 10é jour, un hématome, une dysesthésie saphène, deux douleurs musculo-tendineuses sur les ischiojambiers, une sub-algodystrophie, 10% de phlébites distales puis, par la suite, une rupture traumatique itérative et trois ruptures controlatérales du LCA. On note également deux fibroses avec limitation d’amplitude articulaire minime et cinq craquements articulaires (rotuliens ?).(24,25)

La reprise de travail  s’est effectuée entre le 1é mois (précoce)  et le 8é mois ! Éminemment variable selon le métier surtout, la notion d’accident du travail, les suites opératoires et le contexte socioprofessionnel et familial.

La reprise du sport  a été possible dans  79% des cas, au niveau antérieur à 66%, meilleure chez les compétiteurs, plus motivés surtout s’ils sont dans des sports sans pivot /contact et il n’y a pas de différence entre les deux groupes mais avec un délai très variable selon le type  de sport et surtout le niveau de compétition - de 4 à 14 mois ! Ces taux restent plutôt bas, peut-être liés à l’appréhension dans certains cas même si le résultat sur la stabilité clinique et les scores fonctionnels sont nettement  meilleurs avec des genoux normaux ou subnormaux dans 92% des cas globalement c'est-à-dire  grade A et B de la classification internationale IKDC. Il faut cependant comparer ces chiffres avec ceux des clubs d’élite de football qui reprennent à 89% les matchs à 12 mois ! (26,27,28) Mais si cette reprise de sport est possible dans la majorité des cas même si les critères de reprise ne sont pas réunis et que notamment l’objectif  de renforcement musculaire (quadriceps en particulier) et proprioceptif n’est pas atteint , ce sera à plus long terme -10 à 20 ans –que la dégradation sportive puis fonctionnelle avec ses signes radiologiques, se manifestera.(29,30,31)

 La question de la remise au sport est alors cruciale (12,22,32,33,34,35)  et nécessite un modèle décisionnel où l’éducation du patient est faite dés le début avec, au mieux, un passage en Centre spécialisé, alors que la Haute Autorité de Santé ne le recommande plus ou sous conditions, puis un suivi professionnel pour conseillé et motivé le patient sportif dans  son parcours et, enfin, cette évaluation fonctionnelle finale indispensable alors que celui-ci a le plus souvent surestimé son niveau sportif (et aussi musculaire !) et sous estimé bien sûr la durée et l’assiduité des suites rééducatives !

CONCLUSIONS

Le genou est l’articulation-clef  d’où partent - l’effort, l’élan, l’essor - disait l’écrivain et amateur de sport Michel Tournier mais- au milieu de ce genou -le LCA est la « médaille d’or de la traumatologie du sport » (Henri Dejour) avec ses centaines de milliers de réparations annuelles ! Doit-on pour cela conseiller l’arrêt du sport notamment des sports de pivot-contact à risques chez les jeunes ayant  eu une rupture du LCA ? (36)  Je pense que la réponse doit être, pour nous médecins, plus cartésienne et d’ordre scientifique car l’avenir propre du patient est par essence aléatoire et irrationnel !

Comment éviter ces « cas ancien » générateur des lésions méniscocartilagineuses, évolutives, cumulatives et irréversibles que l’on a vues.

C’est l’objet des multiples études  sur les critères pronostiques permettant le meilleur choix thérapeutique  avec,  le démembrement des causes d’accident notamment dans les catégories à risque (chez la femme, chez l’enfant… car tous les sports sont pratiqués par tout le monde et très tôt) (37), leur prévention (car 75% des lésions du LCA sont le fait de traumatismes indirects-sans contact- notamment au football) (38), la prévention aussi des récidives après intervention (notamment controlatérales) (39,40) , et avec toujours plus d’information sur la rééducation et le réentraînement notamment , et en s’aidant de la mise en place de registres (outils d’analyse et de mesure des progrès) (41). D’autant que les niveaux d’entraînement sportif ont aussi décuplés en quelques décennies ce qui laisse perplexe sur l’avenir de ces genoux alors que la durée de vie s’allonge dans une société avec une culture récente des loisirs et du sport, ainsi que des patients exigeants et revendicateurs des progrès de la médecine.

L’enjeu ultime sera de ménager cette ambition sportive et le souhait de bien vieillir ce qui n’est pas toujours facile à accepter…