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Rotule instable
Par le Docteur BOUCHET Thierry, le 22/08/2017

Rotule instable : évolution anatomique de la chirurgie.

Symptôme fréquent, le syndrome d’instabilité rotulienne bénéficie désormais grâce aux progrès de l’imagerie et de l’anatomie d’un traitement chirurgical « à la carte ». La plastie du ligament fémoro-patellaire médial permet une reconstruction quasi-physiologique de ce ligament essentiel dans la stabilité de la rotule.



Le syndrome douloureux rotulien est un des symptômes les plus fréquents de la pathologie de l’appareil locomoteur, à l’instar de la lombalgie. Plus de 1,5 millions de personnes en France sont concernées. Dans ce contexte le dépistage des dysplasies fémoro-patellaires est essentiel car un traitement efficace est possible chez ces patients souvent jeunes et gênés dans leur vie sportive et même quotidienne.Il faudra analyser les facteurs d’instabilité et caractériser la dysplasie anatomique par l’imagerie. L’instabilité rotulienne est liée à une malformation constitutionnelle de la trochlée qui est plus ou moins aplatie voir proéminente(bombée), la rotule ne s’engageant plus dans son rail trochléen. Cette instabilité est particulièrement arthrogène car elle touche des sujets jeunes (donc précocement), de façon insidieuse (en l’absence de diagnostic) et irréversible avec les lésions cartilagineuses progressive. L’interrogatoire recherchera les caractéristiques de la symptomatologie : vraie luxation ou sub-luxation de la rotule, le genou qui flanche, gonfle, se bloque, est douloureux dans la vie quotidienne sans traumatisme. L’examen clinique recherche le morphotype rotulien : strabisme rotulien avec antétorsion fémorale (rotation interne éxagéré), genu valgum, rotation externe du tibia, récurvatum, hyperlaxité. L’examen radiologique repose sur la radiographie standard avec au minimum un profil strict à 30°, un défilé fémoro patellaire. Sur le simple profil deux facteurs devront être recherchés : la forme de la trochlée avec un signe du croisement signant une trochlée aplati et une rotule haute. Une imagerie complémentaire peut être nécessaire pour apprécier la déformation articulaire et donc le pronostic et fixée alors les indications thérapeutiques. Le scanner donne la position de la rotule et de la tubérosité tibiale parfois l’arthro-scanner précise le cartilage ou bien l’IRM.

Lorsque la rotule instable n’est pas diagnostiquée tôt, la dégradation cartilagineuse plus ou moins importante limite le résultat chirurgical, donc le pronostic à long terme. Si la correction de l’anomalie morphologique principale ( par une trochéoplastie) s’avère difficile, les recherches anatomiques ,toujours actuelles, ont permis d’améliorer les possibilités chirurgicales avec la plastie du MPFL (ligament patellofémoral médial) qui est devenue un geste chirurgical logique pour la stabilisation rotulienne . La reconstitution du ligament, par une greffe de tendon gracilis, permet de ramener la rotule en bonne position. Cette technique peut être associée à une section du rétinaculum latéral, à une retente du rétinaculum médial et à une plastie du vastus médialis, parfois, à une transposition de la tubérosité tibiale antérieure ( médiale ou surtout inférieure). Désormais le traitement chirurgical de la rotule instable peut être fait à la carte selon les composantes de l’instabilité. Les suites opératoires sont variables selon les opérateurs et les techniques. Le port d’attelles est nécessaire avec appui autorisé, la rééducation est immédiate (quadriceps++ et flexion < 80 °), le vélo n’est pas contre-indiqué car il permet de développer les muscles et de « roder » l’articulation, enfin la reprise du sport peut se faire au bout de 4 à 6 mois, voire plus tard selon le sport.



 



Propos recueillis auprès du Dr Thierry Bouchet (Hôpital Américain, Neuilly sur Seine)

 


Conflits d'intéréts : l'auteur ou les auteurs n'ont aucun conflits d'intéréts concernant les données diffusées dans cet article.
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