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Apport de l'arthroscopie dans le traitement de l'ostéochondrite disséquante fémorale
Par le Docteur BOUCHET Thierry, le , le 22/11/2017

L’ostéochondrite disséquante du genou est classiquement une nécrose osseuse sous-chondrale plus ou moins étendue, en cours de réparation avec parfois secondairement rupture cartilagineuse. Cette lésion doit être différentiée de la nécrose condylienne idiopathique ou la dévascularisation est étendue. Le pronostic de l’ostéochondrite est fonction de l’âge d’apparition de la lésion (10) :
- avant la fermeture de la plaque de croissance (« Juvenile O.C.D. ») le pronostic est d’autant plus favorable spontanément que l’adolescent est plus jeune et le fragment petit, mais il faudra parfois être interventionniste pour éviter l’évolution vers le séquestre.
- après la fermeture de la plaque de croissance (« Adult O.C.D. »), la libération du fragment est fréquente et des gestes de reconstruction cartilagineuse sont habituellement nécessaires.


L’IRM est indiquée dans le bilan initial pour rechercher 4 critères d’instabilité : hypersignal du fond de la niche, hypersignal de diamètre supérieur à 5 mm dans le fragment, rupture localisée du signal du cartilage, hypersignal traversant la zone sous chondrale ; si plus de 2 critères sont présents, le fragment est instable à plus de 90 % (14,31,32,35,41). Si l’ IRM seule est insuffisante, il faut recourir à l’arthro-IRM ou l’arthro-scanner pour distinguer les O.C.D. à fragment stable des O.C.D. à fragment instable. (26,40). L’ICRS a proposé une classification en 4 stades selon la stabilité (fig n°).

L\'arthroscopie constituera l’ultime recours pour le bilan du cartilage et de la mobilité du fragment. Le cartilage peut être le siège de ramollissement circonscrit palpable au crochet mais parfois le cartilage est strictement normal ( stade I) et seul un repérage par broche permettra de bien cerner la lésion. La zone d\'ostéochondrite est souvent un peu en surplomb par rapport au reste du cartilage avec un sillon périphérique visible (stade II).. En cas de fragment partiellement détaché (stade III) le testing au crochet est important pour le geste thérapeutique (FIG 1) ainsi que l’analyse de l’état de surface du fragment .

- TECHNIQUES et RESULTATS -


La technique d\'arthroscopie n\'a rien de particulier à priori et nécessite l\'installation et le matériel précédemment décrit. Les voies d\'abord antéro-externe et antéro-interne sont interchangeables et peuvent être modifiées selon les cas et le siège de l\'ostéochondrite. Une troisième voie trans-tendineuse peut être nécessaire pour certains gestes thérapeutiques (vissage, brochage, curetage).

 


1 - L’ EXCISION - PERFORATION DE PRIDIE .

L\'ablation du séquestre ou l\'excision d’une lésion très instable sont des gestes fréquents, notamment pour les petits fragments (inférieurs à 1cm3) ou ceux situés en zone non portante. En dehors de ces cas, il s\'agit d\'un constat d\'échec à un stade tardif de la maladie chez un adulte jeune (FIG 2). Des perforations type PRIDIE de la niche résiduelle, avec des broches ou des mèches de 2 mm de diamètre sont souhaitables en complément. Elles nécessiteront souvent des voies d\'abord adaptées et une flexion variable du genou. Les résultats de la série SFA (41) portant sur 63 dossiers d’âge moyen 26 ans (11 à 61 ans) ont été revus au recul moyen de 5 ans (1 à 25 ans). En suivant le score global de HUGSTON (22) on retrouve 41 % de bons et très bons résultats. Les facteurs pronostics défavorables sont : l’atteinte du condyle externe par rapport au condyle interne, le volume du séquestre supérieur à 2 cm3 et le genu varum. 8 % des patients ont une arthrose débutante ce qui vient confirmer les risques à long terme d’autres séries (27,44,47).


2 - LA PERFORATION DU FRAGMENT

La perforation de la zone d’ostéochondrite peut être par voie endo-articulaire à travers le cartilage (antérograde) (1,7,36) ou par l’échancrure (25), ou par voie rétrograde en s\'aidant d’un viseur de ligamentoplastie et éventuellement de l\'amplificateur de brillance avec un abord per cutané au dessous de la plaque de croissance du condyle interne, le forage s\'arrêtant au ras du cartilage. 4 à 6 perforations à la mèche de 2 mm de la zone d’O.C.D. dépassant largement l’os sous-chondral sont nécessaires. Elles favoriseront la revascularisation préalable à la résorption - réhabilitation du noyau d’O.C.D. Dans les suites, un non appui de 2 mois est obligatoire. La série SFA (28) comprend 24 patients, 17 « juvéniles 0.C.D. » et 8 « adults O.C.D. ». Au recul moyen de 12 ans, nous observons 12 bons et très bons résultats dans les J.O.C.D. et 4 dans les A.O.C.D. Sur le plan radiologique, 14 lésions évolueront favorablement et 3 s’aggraveront dans les J.O.C.D. ; sur les 8 A.O.C.D. 2 lésions s’aggraveront, aucun patient ne présentera de signe d’arthrose. Parmi les critères pronostics, on retiendra l’âge, le stade selon la classification radiologique de J. Bedouelle (FIG 3) et le volume. Ces résultats sont en accord avec les articles de la littérature (1,3,10, 20,17,25).

3 - LES REFIXATIONS

Le fragment d’O.C.D. est plus ou moins libre mais conserve habituellement son pédicule interne sur l’échancrure. Le fond de la niche est avivé au shaver, perforé et le pavé est reposé éventuellement avec une petite greffe spongieuse compactée pour assurer une parfaite congruence. La stabilisation est obtenue préférentiellement par des vis canulées (12,20,30,43,49) ou des vis à tête(15,16),des broches (2,11,39,40,41,45) ou des agrafes (FIG. 4 et 5) . Un soin particulier doit être mis dans l’alignement du vissage selon l’axe du rayon du condyle de face et profil (FIG 6 ). Nous préconisons l’utilisation de 2 vis canulées résorbables ou non lorsque le fragment à plus de 2 cm de long sur le plan sagittal ce qui assure un bon contrôle de la rotation et lorsqu’il est plus petit une seule vis à tête paraît suffisante. L’extrémité des vis sera bien enfouie dans le cartilage articulaire. En postopératoire, le patient commence une mobilisation précoce de son genou et la déambulation sans appui est poursuivie pendant 4 à 6 semaines. La reprise sportive n’est possible qu’à partir de 6 mois, en fonction de la consolidation radiologique. Il faut savoir, en cas de fixation difficile, renoncer à une technique arthroscopique et convertir en une technique à ciel ouvert (FIG 7). Notre préférence va aux vis canulées en compression plutôt qu’aux brochages multiples préconisés par Smillie ou Dervin. Les broches résorbables en PLLA peuvent être utilisées mais exposent dans quelques cas à des épanchements inflammatoires tenaces voir à des synovites (13,42) Il est aussi possible d’obtenir une stabilisation biologique par 1 ou plusieurs plots ostéo-chondraux (6).

La série de la S.F.A. (37) comprend 43 dossiers de vissage dont 13 J.O.C.D. et 30 A.O.C.D. Les résultats (FIG 8) sont corrélés à la stabilité de la fixation, à la qualité du cartilage, à la taille du fragment, au recul et surtout à l’état du cartilage de croissance : sur 13 J.O.C.D. nous relevons 10 bons et très bons résultats et sur 30 A.O.C.D. seulement 14 bons et très bons résultats au recul moyen de 5,5 ans (1 à 20 ans).


4 - LES GREFFES OSTEO - CHONDRALES, LES GREFFES DE CHONDROCYTES

Les greffes ostéo-chondrales sont des procédés de reconstruction complexe utilisés depuis longtemps soit en autogreffe (33,46) avec des fragments monoblocs soit plus récemment en allogreffe cryo-conservée (17). Les problèmes liés au site de prélèvement, à l’incongruence sur le site receveur, aux risques virologiques expliquent le déclin de ces techniques. Actuellement, grâce à l’utilisation de tréphines spéciales (7,21) permettant le prélèvement in situ de carottes ostéo-chondrales de 5 à 10 mm de diamètre, les autogreffes multiples prennent une place croissante. Elles restent encore de réalisation difficile sous arthroscopie lorsque la lésion dépasse 15 mm. de diamètre. Le site receveur doit être préparé au shaver jusqu’en zone sous-chondrale saignante, les bordures sont recoupées jusqu ’en zone saine. Les greffons seront implantés perpendiculairement à la surface, de manière jointive, en « press-fit » et de niveau avec le cartilage sain. Le cartilage transplanté reste hyalin et les zones jonctionnelles entre implants sont de type fibro-cartilagineux Le résultat à 3 ans de recul selon le score HSS, de 27 « mosaïcplasties » sur O.C.D. est de 91 points en moyenne (67 à 1OO) (21) ( FIG 9). Il s’agit d’une technique difficile et incertaine pour de grandes surfaces (> 5 cm2) (24)
Les cultures de chondrocytes autologues constituent la meilleure voie pour les grandes pertes de substances de l’adulte mais elles demandent encore à être évaluées chez l’enfant (17). Comme nous l’avons décrit précédemment, elles nécessitent un temps de prélèvement cartilagineux sous arthroscopie pour mise en culture et un temps d’implantation sous arthrotomie (chapitre n° 9). En cas de defect profond (supérieur à 8 mm) une technique dite du « sandwich » est appliquée. La sclérose du fond de la niche est curetée, comblée par du spongieux compacté et recouvert par un lambeau périosté dont la face osseuse est dirigée vers l’articulation. La culture cellulaire est injectée sous un 2ème lambeau périosté posé et fixé comme d’habitude Les résultats sur 58 patients, au recul moyen de 5,6 ans, de Peterson et Minas selon les grilles de Lysholm, Tegner, Cincinnati donnent un score très élevé (90 %) de bons résultat cliniques. Il n’y que 2 échecs par délamination après reprise trop précoce des sports. 20 sur 22 patients ayant eu une arthroscopie de contrôle ont un aspect macroscopique normal. Les seules incertitudes pour le long terme sont la présence d’un pincement articulaire dans 30 % des cas et d’ostéophytes dans 56 % des cas (34). Ces bons résultats sont confirmés par d’autres travaux (4,38). Actuellement se développent des techniques utilisant des matrices bio-compatibles servant de support aux chondrocytes (19,29)


5 - LA TECHNIQUE DE WAGNER

La greffe spongieuse sous chondrale type WAGNER (4, 8) par forage trans-condylien peut être adaptée et réalisée sous arthroscopie avec ses limites (20). Comme précédemment, on repère la lésion sous arthroscopie et l\'on met en place au centre une broche en s\'aidant du viseur de ligamentoplastie et en utilisant un contrôle à l\'amplificateur de brillance. Ce forage quasi percutané au niveau du condyle interne jusqu\'à la région sous chondrale dense nécessite une tréphine spéciale courte de 6 à 7 mm de diamètre permettant de récupérer l\'os spongieux sinon il faut utiliser une greffe iliaque qui alourdit le geste chirurgical. La taille de la lésion limite la possibilité d’un geste arthroscopique (FIG 10). Cette technique nécessite une mise en décharge de 2 à 3 mois. La série personnelle de l’un des auteurs (T.B.) porte sur 15 genoux étudiés à 3,8 ans de recul et est particulièrement homogène pour ses critères d’inclusion : cartilage de croissance soudé, condyle interne, stade nodulaire et surface cartilagineuse respectée (stade II de Bedouelle). Cliniquement 12 résultats sont excellents et 3 bons; radiologiquement, 6 sont excellents et 9 bons. Une arthrolyse arthroscopique a été nécessaire au 4ème mois. L’intégration de la greffe est le plus souvent longue, pouvant dépassée un an avec persistance d’une image cicatricielle à long terme.Cette technique est très opérateur dépendante.


- INDICATIONS-

L’arthroscopie n’a pas de place en tant que méthode diagnostique, elle n’est que le premier temps du traitement .

1 - Avant l’âge de 11/12 ans (selon le sexe). Le traitement est habituellement fonctionnel ou orthopédique (5,17,35,41). Si le traitement est bien suivi au moins 6 mois, il est très rare d’avoir à fixer un fragment en cours de libération ou de réaliser des perforations.

2 - Entre 11/12 ans et la fermeture de la plaque de croissance .

Le traitement conservateur doit être entrepris de première intention, si le cartilage est continu, et ce, pendant 3 à 6 mois, mais la décision d’abandon doit être prise bien avant la fermeture de la plaque de croissance devant la persistance de signes cliniques (douleurs, hydarthrose), si l’O.C.D. est en zone portante et de taille supérieure à 2 cm3 ou s’il existe des signes péjoratifs à l’IRM. Le bilan arthroscopique est essentiel pour la décision :
- En cas de cartilage continu (stade II) on peut proposer des perforations du fragment par voie endo ou extra articulaire ou une fixation par vis ou broches résorbables.
- En cas de fragment partiellement détaché(stade III), une fixation précoce et de bonne qualité est souhaitable. Celle-ci nécessitera une technique de vissage en compression parfaite avec, éventuellement une greffe spongieuse de comblement et des perforations de la niche. Parfois, il faut combiner une refixation du fragment et quelques plots ostéochondraux en périphérie.

- Si le fragment n’est pas réinsérable (stade IV) et devant une perte de substance pas trop étendue, en zone portante, il faut proposer une greffe ostéo-chondrale de type mosaïcplasty.

3 - Chez l’adulte

Le traitement fonctionnel et les perforations du séquestre ont peu de place. Si le cartilage est continu au stade II, il y a place pour une technique de WAGNER ou une fixation préventive, plus aisée. Si le fragment est partiellement détaché, la fixation est tout à fait licite, sans trop attendre. En cas de perte de substance en zone portante après séquestrectomie, il se discute une greffe ostéo-chondrale ou une greffe de chondrocytes selon la surface à couvrir. L’axe du membre doit être bien étudié pour associer éventuellement une ostéotomie de normo correction.(24)




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