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Arthroscopie de l'épaule: généralités
Par le Docteur BONVARLET Jean-Paul, le , le 22/11/2017

 

L'arthroscopie de l'épaule, malgré ses progrès est restée dans l'ombre de sa grande soeur l'arthroscopie du genou pendant des années. Elle peut fournir une aide diagnostique et surtout elle permet certains gestes chirurgicaux, évitant l'ouverture de l'articulation. Mais il s'agit d'une technique délicate, dont les indications doivent être précisées.

 

Une technique de Spécialistes

L'extension de l'arthroscopie à d'autres articulations que le genou est déjà ancienne ; c'est Burman qui en 1931 effectue la première exploration arthroscopique d'une épaule. Mais il faut attendre 1975 pour que paraissent les premeières publications sur ce sujet. Et ce n'est qu'à partir de 1983 que la technique devient bien standardisée et ses indications mieux précisées, grace aux travaux de Dorfmann, Andrews, Lombardo et Oretrop. Si la technique est aujourd'hui bien codifiée, ses indications encore limitées en font l'apanage d'équipes spécialisées.

L'Arthroscopie necessite le plus souvent une courte hospitalisation de 48 H parfois une prise en charge ambulatoire. Cette intervention a lieu en salle d'opération avec les règles d'aseptie de la chirurgie orthopédique. L'anesthésie générale est le plus souvent utilisée afin de permettre un meilleur relachement musculaire et faciliter l'exploration de la gleno humérale et de la bourse sous acromiale. Dans certains cas, une anesthésie loco régionale par bloc interscanélique peut être réalisée.

Le patient est installé en décubitus latéral sur l'épaule opposée. Une traction axiale continue est exercée sur le membre examiné, de façon à le maintenir avec une abduction de 30° à 60° avec une discrète ante-pulsion de 15° à 20°. Dans cette position , on peut effectuer, au cours de l'arthroscopie, des mouvements de rotation du bras qui permettent de mieux dégager les différents éléments anatomiques à examiner. A cette traction axiale peut s'ajouter une traction perpendiculaire pour décoapter la gléno humérale.
La position assise ou "beach chair" est aussi utilisée permettant de diminuer les tractions sur le membre supérieur.

UNE DOUBLE EXPLORATION

L'arthroscopie va explorer successivement deux cavités : la gléno-humérale et la bourse sous acromiale.
L'exploration de la gléno-humérale se fait après avoir distendu la cavité articulaire avec du serum physiologique. Deux voies d'abord sont utilisées, une voie postérieure pour introduire l'arthroscope, 1 cm en bas et en dedans de l'angle postérieur de l'acromion, une voie antérieure pour les instruments. Ces deux voies peuvent être inversée pour une meilleure exploration articulaire.
Pour explorer la bourse sous acromiale, le point d'entrée cutané postérieur est conservé et l'arthroscope est introduit par voie postérieure. Les instruments sous introduits par voie sous acromiale externe, à mi chemin entre le bord antérieur et le bord postérieur.
Le matériel utilisé : arthroscope, aiguille de drainage, pinces, shaver et fraises sont les mêmes que dans le genou. La video utilisée de manière systématique, permet un enregistrement de l'intervention et la prise de photos réalisées aux moments les plus démonstratifs, constituant des documents restants dans le dossiers.


DES SUITES SIMPLES

En post opératoire, la mobilisation progressive doit être reprise dès le réveil et une reprise d'activités peut être envisagée à partir du 8 ème jour dans les suites d' un geste diagnostique. Cette reprise est plus tardive dans les autres cas.
Les suites opératoires immédiates sont simples; une tuméfaction transitoire de la région scapulaire peut se voire, elle est due à la diffusion dans les tissus sous cutanée du liquide utilisé pour la distension de la cavité articulaire. Sa résorption en est rapide.
Les incidents ( algodystrophie) sont rares . Dans notre expérience (700 cas) nous n'avons pas observé d'arthrite septique ni d'accident neurologique.
Des paresthésies du membre supérieur ont été notées dans les suites immédiates, mais elles ont regressé en quelques semaines. Elles ont été observées lors des premières interventions en raison du temps opératoire plus long qu'actuellement. Actuellment le temps opératoire pour les interventions hors suture de coiffe et stabilisations, est inférieur à 45 minutes.

AIDE AU DIAGNOSTIC : des indications limitées

Actuellement, les progrès de l'imagerie médicale (arthrographie, échographie, IRM ) ont limité les indications diagnostiques de l'arthroscopie. Elle reste un examen précieux lorsque, après plusieurs mois d'évolution, la clinique, la radiographie et l'imagerie n'ont pu fournir un diagnostic précis.
C'est notamment le cas devant une monoarthrite inflammatoire isolée dont l'étiologie reste imprécise. L'examen de la synoviale permet parfois de faire d'emblée le diagnostic: villosités évocatrice d'une polyarthrite rhumatoïde ou d'une synovite villonodulaire, "ambiance septique" dans une infection torpide, corps étrangers d'une chondromatose. La biopsie synoviale dirigée reste d'un intérêt majeur pour obtenir une histologie parlante.
L'autre indication majeure de l'arthroscopie diagnostique est l'éapule douloureuse et instable, faisant évoquer une lésion isolée du bourrelet glénoïdien, le geste thérapeutique pouvant être réalisé "dans la foulée".
L'arthroscopie de l'épaule peut être également indiquée en préopératoire lors des interventions réparatrice de la coiffe afin de préciser au mieux la topographie et l'étendue des lésions. L'intervention se poursuivant par un geste sous arthroscopie ou chirurgical classique.

 

L ARTHROSCOPIE THERAPEUTIQUE

Grâce à l'introduction sous controle de la vue dans la cavité articulaire de différents instruments, différents actes vont pouvoir être réalisés: lavage et émondage articulaire, ablation de corps étrangers et de calcifications, acromioplasties, sutures de coiffe, interventions stabilisatrices ...

CAPSULITE RETRACTILE

La capsulite rétractile a été la première indication thérapeutique de l'arthroscopie de l'épaule. Elle permet de raccourcir les délais de guérison. On l'envisage entre le 6ème et 9 ème mois d'évolution si aucune amélioration ne se dessine. La section sous contrôle endoscopique du ligament gléno-huméral moyen avec libération antérieure et inférieure de l'épaule est moins traumatisante que la simple mobilisation sous anesthésie générale qui peut induire des lésions de la coiffe et des surfaces cartilagineuses. Cette intervention doit être suivie d'une mobilisation régulière sous kinetec au début afin d'en conserver le bénéfice.

NETTOYAGE ARTICULAIRE : Corps étrangers et émondage articulaire

Comme au genou, l'arthroscopie permet un nettoyage de la cavité articulaire par des instruments mécaniques ou motorisés ; on peut enlever les corps étrangers, les fragments libres détachés au cours d'une arthrose ou d'une ostéonécrose, effectuer une synovectomie partielle. Le nettoyage d'une brèche de la coiffe et la résection d'une extrémité libre du tendon du long biceps est possible.

CALCIFICATION DE LA COIFFE

L'ablation des calcifications superficielles, véritables abcès calciques situés à la surface ou en profondeur des tendons de la coiffe reste une excellente indication en cas d'échec de la ponction aspiration.
Certains préfèrent la prescrire d'emblée, permettant d'enlever de façon plus radicale la calcification et d'éviter les rechutes.

LE SYNDROME DU BOURRELET GLENOIDIEN

L'arthroscopie est un acquis indiscutable dans le cadre des épaules douloureuse et instables en rapport avec un syndrome du bourrelet glénoïdien.
Elle permet d'affirmer le diagnostic même en cas de négativité de l'imagerie.
L'endoscopie permet d'apprécier, par la vue et par le palper, l'état du bourrelet. On peut ainsi préciser le siège et l'étendue des lésions.
La résection donne de très bons résultats, à condition qu'il n'y ait aucun signe évocateur d'une luxation récidivante.

ACROMIOPLASTIE DANS LE CONFLIT ANTERIEUR : l'indication la plus fréquente

Devant un tableau de conflit antérieur ( impingement syndrome), en cas de résistance à un traitement médical bien conduit pendant plusieurs mois. Il faut surtout s'assurer que la rééducation a été bien pratiquée , qu'elle a bien comporté un travail des abaisseurs du moignon de l'épaule. En plus des tests cliniques spécifiques l'injection de xylocaïne dans la bourse apporte la preuve du conflit supprimant les douleurs.
Le geste effectué est une acromioplastie endoscopique qui comporte une abrasion de la face inférieure et du bord antérieur de l'acromion avec détachement du ligament acromio-coracoïdien.
Classiquement cette intervention n'est envisagée que l'état de la coiffe est encore satisfaisant. Elle peut toutefois être pratiquée en cas d'atteinte de la coiffe lorsque la douleur d'accrochage est la seule responsable de la symptomatologie et que les autres traitements ont échoués.
Elle est indiquée dans les ruptures vastes chez les sujets chez qui une réparation de la coiffe n'est pas possible.

INTERVENTIONS STABILISATRICES DANS LES INSTABILITES ANTERIEURES DE L EPAULE:
L'indication la plus récente
Dans le cadre des instabilités antérieures de l'épaule sans lésion osseuse du rebord antérieur de la glène, plusieurs interventions stabilisatrices ont été proposées ces dernières années. Elles présentent plusieurs avantages: pas d'ouverture de l'articulation, pas de section du sous scapulaire; la récupération de la rotation externe est plus constante et plus rapide.

On retiendra la technique d'un Bankart arthroscopique dont les résultats sont plus qu'encourageants.

Ces séduisantes techniques doivent subir l'épreuve du temps pour pouvoir être comparées avec les techniques chirurgicales classiques.

LE FILM DES EVENEMENTS, COMME SI VOUS Y ETIEZ

L'arthroscopie permet d'explorer l'articulation gleno humérale puis la bourse sereuse sous acromiale.
L'arthroscope est introduit par voie postérieure et le premier repère va être le tendon du long biceps suivi dans son trajet intra articulaire, de son insertion au pôle supérieur du bourrelet jusqu'à son entrée dans la coulisse bicipitale.
On continue l'exploration de la partie antérieure de l'articulation en suivant le bourrelet antérieur. Dans sa partie supérieure il est assez épais puis s'amincit dans sa partie antéro moyenne et antéro inférieure. Il se réépaissit en arrière.
L'exploration de la face antérieure permet de visualiser les renforcements antérieurs de la capsule ou ligaments gléno-huméraux.
Le gleno-huméral supérieur a la même direction que le tendon du long biceps
Le gléno-huméral moyen plus ou moins bien individualisé, forme une bandelette qui part du bord antérieur de la glène vers la partie antérieure du col chirurgical de l'humerus. Il croise à angle droit le tendon du tendon du sous scapulaire, formant avec le tendon du long biceps la zone d'abord antérieure de la cavité articulaire.
Le gléno-huméral inférieur large bande étalée en dessous du faisceau moyen n'est pas toujours bien individualisé en arthroscopie.
La cavité gléno-humérale communique avec la bourse du sous scapulaire et / ou la bourse sous coracoïdienne par des orifices dans cette paroi antérieure. Il s'agit du foramen de Weitbrecht et du foramen de Rouvière.
En poursuivant vers le bas on arrive dans le recessus inférieur où on observe le pôle inférieur du bourrelet, le recessus, la reflexion de la synoviale sur la capsule avec ses replis ou Frenula Capsulae
La glène est brillante, blanche, nacrée, homogène. Elle a une forme de haricot avec un hile antérieur.
La tête humérale est recouverte d'un cartilage normal. La rotation du bras et les mouvements du scope permettent d'explorer la quasi totalité de la surface articulaire. En arrière existe un hiatus d'os nu importante à connaitre car à différentier d'une encoche de Hill-Sachs rencontrée dans les luxations antérieures de l'épaule.

Passant au dessus du biceps et en modifiant l'axe de vision du scope, on explore la face inférieure de la coiffe. Elle est lisse, homogène, couverte de synoviale.

L'exploration de la bourse sous acromiale permet de reconnaitre le Plafond de la coiffe des rotateurs, la face inférieure de l'acromion avec parfois l'articulation acromio-claviculaire dans sa partie inférieure. Enfin le ligament acromio coracoïdien barre la face antérieure de la cavité suivant une direction antéro interne.
L'exploration de la face supérieure de la coiffe permet elle aussi de retrouver les calcifications.


Conflits d'intéréts : l'auteur ou les auteurs n'ont aucun conflits d'intéréts concernant les données diffusées dans cet article.
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