L'arthroscopie de l'épaule a dépassé le stade exploratoire; son champ d'action s'étend à de nouvelles indications : les acromioplasties , les résections du ligament acromiocoracoïdien, les stabilisations de type Bankart, les gestes sur le bourrelet, les ablations de corps étrangers, les synovectomies et les sutures de la coiffe.
L'exploration de la cavité gléno humérale est systématiquement complétée par une exploration de la bourse sous acromiale ou "bursoscopie". Celle ci permet de voir la face supérieure de la coiffe des rotateurs, la face inférieure de l'acromion , le ligament acromio coracoïdien ainsi que la face inférieure de l'articulation acromio claviculaire.

Cette " Bursoscopie " permet par un abord supérieur de la coiffe d'avoir une vision directe sur les calcifications de l'épaule. Celles-ci siègent le plus fréquemment au niveau du tendon du sus épineux et sont le plus souvent asymptomatiques. Elles ont souvent une évolution cyclique, pouvant grossir , persister des mois voire des années, disparaissant souvent lors d'une crise aigue.

Leur fréquence n'est pas négligeable puisqu'elle ressort à 2,7% de la population générale et 22% des diabétiques . Elles peuvent être uniques ou faire partie du tableau de la maladie des calcification tendineuses multiples.
La radiographie simple de l'articulation de l'épaule permet d'affirmer le diagnostic, de préciser le siège de la calcification , son volume, sa forme et sa structure.

Elles sont constituées de cristaux d'hydroxyapatite ou de phosphates de stucture apatitique. Elles peuvent être superficielles réalisant un véritable "furoncle" crayeux ou profondes enchassées dans l'épaisseur du tendon.

Technique Arthroscopique

La bursoscopie est effectuée dans le même temps que l'arthroscopie de la gléno humérale ce qui permet un bilan intra articulaire complet.
Elle est pratiquée sous anesthésie générale ou sous bloc scalénique, le malade en decubitus latéral avec une traction douce axiale du membre supérieur, afin d'élargir l'espace sous-acromial. La position assise permet un meilleur confort des malades lors de l'anesthésie par bloc sensitif.
La bourse est ponctionnée par voie externe, distendue par le liquide de perfusion et l'arthroscope est introduit par voie postérieure, par le même abord cutané que l'arthroscopie de la gléno humérale en passant au dessus des tendons de la coiffe .
Les instruments sont introduits par la voie externe qui sert en même temps de voie de drainage du liquide de lavage articulaire.
La palpation de la face supérieure de la coiffe, de la face inférieure de l'acromion, du ligament acromio coracoïdien est facilement réalisable. L'introduction d'instruments : résecteur, fraises, basket, bistouri électrique , etc.. permet d' intervenir sur les lésions retrouvées

On peut de manière shématique opposer deux formes différentes de calcification:
"Le Furoncle crayeux" amas souvent volumineux , homogène et arrondi à la radio, constitué de cristaux d'hydroxyapatite, superficiel, pouvant constituer à lui seul la cause d'un conflit sous acromial. Il est facilement abordable à la bursoscopie, étant soit directement visible, soit necessitant une résection préalable du plancher de la bourse pour être atteint.
Ce furoncle est ouvert dans la bourse laissant apparaitre un matériel comparé souvent à de la pâte dentifrice. La vidange de cette calcification est réalisée . Dans ces formes, les tendons de la coiffe sont généralement normaux.
Les " calcifications des tendons dégénérés" correspondent probablement à une conséquence d'un conflit sous acromial et seraient dues à un mode particulier de cicatrisation des tendons. Les radiographies montrent le plus souvent une opacité inhomogène, linéaire ou fragmentée sur le trajet des tendons. A l'arthroscopie on ne retrouve pas de collection calcique comme dans le cas précédent mais une imprégnation des fibres tendineuses qui nécessite un peignage de ces fibres pour permettre l'élimination du matériel lors du lavage de la bourse. Le bilan articulaire et la bursoscopie confirme le conflit sous acromial soupçonné par l'examen clinique.
L'acromioplastie et la résection du ligament acromio coracoïdien sont effectués dans le même temps réalisant une libération antérieure sous arthroscopie de l'épaule.
Les opérés sont autorisés à sortir le lendemain de l'intervention avec des conseils de glaçage et de mobilisation pendulaire de l'épaule. La prise d'anti-inflammatoires non stéroïdiens est conseillée afin d'éviter une réaction douloureuse dans les suites immédiates.
Une rééducation progressive sera débutée vers le 8 ème jour en faisant surtout travailler les abaisseurs du moignon de l'épaule .
Les suites sont peu modifiées par la réalisation de l'acromioplastie et la reprise des activités professionnelles peut être envisagée entre le 10 ème et 30 ème jour selon le type d'activité. Le sport pourra être repris dans un délai de 1 à 4 mois suivant la spécialité de chacun.

Indications
Comme nous l'avons vu précédemment la majorité des calcifications de l'épaule sont asymptomatiques, leur guérison peut survenir spontanément lors d'un épisode hyperalgique. Seules environ 10% des calcifications symptomatiques ne sont pas améliorées par un traitement conservateur.
La ponction aspiration a été proposée dans les calcifications homogènes. On peut leur reprocher le caractère généralement partiel de l'ablation, la fréquence des récidives et l'irradiation des patients ainsi que l'absence de controle de l'état de la coiffe et de la cavité articulaire.
Bien que nécessitant une anesthésie générale ou un bloc scalénique, l'arthroscopie a une place de choix dans l'excision des calcifications rebelles aux thérapeutiques habituelles.