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Arthroscopie et Pathologie Synoviale de la cheville
Par le Docteur BONVARLET Jean-Paul, le , le 21/11/2017

Dès 1939 Takagi rapporta l’exploration arthroscopique d’une cheville. Quelques années auparavant Burman lors d’une étude sur le cadavre avait conclu que l’arthroscopie ne serait pas réalisable en raison de la faible taille de l’articulation.
En 72 Watanabe rapporte la première serie de 28 patients puis de nombreux auteurs comme CHEN (1), ANDREWS (2), CONTI (3), PARISIEN (4) et bien d’autres rapportèrent leur expérience de cette arthroscopie au grès des progrès de la technologie des arthroscopes, de l’instrumentation et de la video.

Les ablations de corps étrangers et les lavages articulaires associés à des “débridements” ont été les premières indications rapportées.

I - LES CORPS ETRANGERS

L’ablation des corps étrangers fut une des premières indication de l’arthroscopie de cheville. Dès 1982 McGinty (5)et Parisien (6) rapportaient leurs expériences et concluaient à l’intérêt de la technique.
A - ETIOLOGIE
Les corps étrangers peuvent être soit cartilagineux soit ostéocartilagineux. Les différentes causes de corps étrangers intra articulaires sont :
- la chondromatose
- l’ostéochondromatose
- les fractures chondrales
- les fractures ostéochondrales

1 la chondromatose

Tout le monde et JAFFE le premier, est d’accord pour appeler CHONDROMATOSE: une métaplasie synoviale qui produit des corps cartilagineux arrondis qui vont être accouchés par la synoviale et libérés progressivement dans la cavité articulaire. Le nombre de corps étranger est variable pouvant atteindre plusieurs centaines. Il s’agit le plus souvent d’une affection qui évolue suivant trois phases suivant la classique classification de MILGRAM (7): phase de croissance intra synoviale des chondromes,
phase de libération des chondromes,
phase de maturation des chondromes libérés qui peuvent s’ossifier pendant que la synoviale est redevenue normale.
Cette localisation est rare au niveau de la cheville et Holm (8) rapporte en 76 un cas de chondromatose synoviale de la cheville.


2 l’Ostéochondromatose

L\'OSTÉOCHONDROMATOSE se définit comme la présence de corps étrangers intra articulaires radio opaques. Ceux ci ont un centre ostéo médullaire avec un pourtour cartilagineux.
Celle ci peut être primitive si aucun facteur synovial , traumatique ou dysplasique n’est retrouvé.
Dans la majorité des cas, l’ostéochondromatose semble secondaire:
- soit à une chondromatose en fin d’évolution ,
- soit à une arthrose
- soit à une dysplasie épiphysaire
- soit à une fracture chondrale dans le cadre des accidents sportifs.

 

3 Les fractures chondrales

On les rencontre dans les séquelles d’entorse avec découverte de fragments cartilagineux libres pouvant parfois être de véritables decalottements des surfaces articulaires laissant l’os sous chondral à nu sur des surfaces parfois importantes. Négligées elles aboutissent à de véritables chondrolyses dont le pronostic est mauvais.

 

 


4 les fractures Ostéochondrales du dome ou LODA dans certains cas peuvent se manifester par un tableau clinique voisin

 

 

 

B - LA CLINIQUE

Elle associe le plus souvent: des douleurs de type mécanique, avec le plus souvent un début progressif, associées à des blocages brefs ou des pseudo blocages, des gonflements qui correspondent à des épisodes d’hydarthrose et enfin une limitation progressive des amplitudes.
La notion de traumatisme est parfois retrouvée, le plus souvent il s’agit d’un traumatisme révélateur d’une ostéochondromatose sous jascente.
Les fragments libres post traumatiques s’apparentent à des lésions du dôme de l’astragale.
L’évolution est souvent longue s’étalant parfois sur plusieurs années avant que le diagnostic soit fait. Ce diagnostic est confirmé par l’imagerie.

La biologie est négative .

C - IMAGERIE

La confirmation de la présence des corps étrangers se fait dans la majorité des cas sur les radios standards sauf dans les chondromatoses dans les formes synoviales pures, nécessitant un arthroscanner voire un arthro IRM. L’arthroscanner est considéré dans cette pathologie comme le “gold standard”.
Il permet de visualiser les chondrome ou ostéochondromes de préciser leurs rapports avec la cavité articulaire, permettant de préciser leur siège intra articulaire ou intra capsulaire.
Il faut savoir les distinguer sur les coupes d’arthroscanner des franges de synoviales hypertrophiques souvent fréquentes qui peuvent donner des images noires au sein du produit de contraste.

 

 

 

D - DIAGNOSTIQUE ARTHOSCOPIQUE


L’arthroscopie retrouve les corps étrangers anterieurs le plus souvent , parfois postérieurs , le plus souvent il s’agit d’osteochondromes, parfois des fragments chondraux isolés voire osteochondraux dans certaines étiologies traumatiques.


E - TRAITEMENT

Il repose sur l’ablation des corps étrangers à la pince. Il est parfois nécessaire de désynovialiser ou de libérer certains corps étrangers partiellement inclus dans la synoviale.
Il faut être prudent sur les gestes antérieurs en raison de la proximité du paquet vasculo nerveux antérieur.
On peut discuter une synovectomie partielle dans les formes intra synoviales de la chondromatose. Certains complètent par une synoviorthèse à l’acide Osmique ou isotopique sans que leurs efficacité ait été véritablement prouvée.(9,10)
Les suits sont le plus souvent simples, l’appui se refait dès le lendemain avec parfois un appui aidé les premiers jours. Une rééducation peut être necessaire surtout si existait une perte d’amplitude en pré-opératoire.
Les Résultats cliniques sont fonction de :
- l’évolutivité d’une éventuelle chondromatose à forme synoviale pure
- l’atteinte associée ou non de lésions chondrales
Lorsque le cartilage est de bonne qualité, les résultats sont bons ou très bons avec récupération des amplitudes.

Les complications sont rares et ne sont pas propres à l’étiologie, elles sont les mêmes que pour les autres arthroscopies de cheville, voire même moins fréquentes en raison du peu d’agressivité du geste.

EXPERIENCE PERSONNELLE

Sur 162 arthroscopies de cheville, seules 122 ont été exploitables car beaucoup ont été perdues de vue surtout dans les premières années du fait du changement de lieu d’exercice et de la fréquence de malade ne venant pas de la région parisienne, ne répondant pas aux différents courriers de rappel lors des précédentes enquêtes lors de la thèse de P HEGY (11) en 86 ou de mémoires effectués sur le sujet.
Dans cette série ont été retrouvé 40 cas d’ablation de corps étrangers avec un recul moyen de 17 mois (6 à 62 mois) dont les résultats ont été:
- mauvais dans 3 cas en raison d’une chondropathie de stade 4 étendue
- moyens dans 4 cas toujours en raison de l’association avec des lésions chondrales de stade 3 à 4
- bons ou très bons dans les autres cas, car le cartilage était de bonne qualité.
Il a été retrouvé 3 cas de chondromatose synoviale pure dont deux avec évolution vers une ostéochondromatose qui avait produit plus de 15 corps étrangers. Il n’a jamais été nécessaire de faire de synoviorthèse dans ces cas.

 

LA PATHOLOGIE SYNOVIALE

Bien que fréquente au niveau de la cheville, elle ne nécessite pas souvent l’utilisation de l’arthroscopie pour son diagnostic ou son traitement. Toutefois celle ci reste dans certains cas incontournable sur le plan thérapeutique.
1 - LES RHUMATISMES INFLAMMATOIRES
L’atteinte de la cheville est fréquente dans le cadre des Rh Inflammatoire où les atteintes de la cheville et du pied sont classiques voire specifiques comme dans les FLR.
Les affections les plus souvent rencontrées sont la Polyarthrite Rhumatoïde, le Rhumatisme Psoriasique , la Spondylarthrite ankylosante, le Fissenger Leroy Reiter. L’atteinte survient souvent dans les phases précoces de la maladie dans le cadre d’un syndrome polyarticulaire. Ailleurs elle peut prendre le masque d’une oligo arthrite inflammatoire dont le diagnostic étiologique est confirmé sur la conjonction d’éléments cliniques, biologiques et radiologiques.
Quelle place pour l’arthroscopie dans ces affections?
Contrairement aux pays Ango saxons et surtout nords Americains, la scopie de la cheville ne présente pas ou peu d’intérêt diagnostic. Sur le plan thérapeutique, elle rentre dans le cadre d’une stratégie globale de la maladie et rentre dans le cadre des traitements locaux. Or il semble que par expérience que les autres traitements locaux laissent en France du moins peu de place pour, la scopie. Dans les Unités de Rhumatologies elle prend place en cas d’echec des synoviorthèses chimiques ou isotopiques. Ce qui fait que les séries de synovectomies Françaises restent anémiques comparées aux Américaines, ces derniers n’utilisant quasiment pas les synoviorthèses.
Le seul interêt de l’arthroscopie reste donc : La synovectomie.
La technique
Elle necessite que l’exploration articulaire soit aussi complète que possible avec utilasation des voies antero interne et externe associées avec une voie postero externe.
L’utilisation une traction par sangle ou par tout autre système peut être nexcessaire sans être indispensable pour ce geste .
Elle se pratique avec une instrumentation le plus souvent spécifique de faible diamètre : arthroscopes de 2,7 mm grand angle forobliques à 30 et 70°. Les lames de résecteurs seront de 2;7 ou de 3,5 mm pour pouvoir atteindre les rampes et surtout la chambre postérieure.
Une arrivée de liquide de perfusion indépendante est necessaire pour limiter l’effet de succion du shaver qui gène la vision. La pompe est utilisée par certains mais ne nous a pas semblé indispensable dans notre expérience.
Certains utilisent une instrumentation avec un système de canules qui permettent une invertion rapide des instruments.
La synovectomie débutera par par la chambre antérieure pour ensuite de proche en proche nettoyer les rampes. En fin d’intervention, la chambre postérieure sera traitée.
Dans les PR, la synoviale étant friable et fine, il est necessaire d’être prudent dans le traitement des zones antero superficielles et posterieures pour éviter de lèser les structures neuro vasculaires. Il semble necessaire pour minimiser cet inconvénient de ne pas utiliser de résecteurs agressifs avec des “dents” apparentes.
La pose d’un drain aspiratif ne nous a pas semblé necessaire , certains ont signalé son utilisation.
Le port d’une attelle de soutien postérieure dans les suites immédiates associées à une marche avec appui aidé permet des suites plus confortables.
La mobilisation par une rééducation douce précoce visant surtout à la conservation des amplitudes nous parait nécessaire au début.

Limites et intérêt du geste:

Nous avons déjà évoqué le fait que la synovectomie arthroscopique vivait en France des échecs des Synoviorthèses . Dans les pays Américains bien qu’il soit reconnu qu’elle ne puisse être totale, elle est prescrite en première intension et ses résultats bien que transitoires comme tous les gestes locaux dans les Rhumatismes inflammatoires, sont considérés comme bons avec un moindre évolutivité des signes radiologiques à 5 ans chez les patients traités.(12 ,13)
La réarthroscopie survenant quelques années plus tard en cas de rechute. Le pronostic dépendant du controle de la maladie par le traitement de fond et par l’état des surfaces cartilagineuses


2 - LA SYNOVITE VILLONODULAIRE

La SVN est une affection de la synoviale certes bénigne mais dont le potentiel évolutif local reste préoccupant et conditionne le pronostic. Cette affection est le plus souvent retrouvée au niveau du genou ou de la hanche .
Fréquence
Elle est rarement retrouvée au niveau de la cheville.
Bien qu’une publication serbo croate (14) rapporte 47 cas de SVN de cheville sur 20 ans, la plupart des autres publications rapportent le plus souvent des cas isolés. Notons que Green (15) en 91 rapportant un cas de SVN de cheville dans Foot and Ankle, ne retrouvait pas dans sa bibliographie de cas similaires !!!

CLINIQUE
Elle se résume le plus souvent à des douleurs, des épisodes de gonflement, une perte modére des amplitudes et des sentiments d’instabilité dus le plus souvent à l’épanchement. La classique hémarthrose isolée n’a pas été signalée même chez les Serbo croates.

Anatomie pathologique:
- Macroscopie
On distingue 3 aspects macroscopiques:
- La forme tumorale : qui se présente sous la forme d’une masse lobulée du jaune au brun voire violacée de quelques millimètres à quelques centimètres de diamètre parfois oblongue voire sous la forme d’une masse de plusieurs centimètres de long.
- La forme diffuse : qui prend l’aspect de franges villeuses volumineuses de coloration rouille ou brunes avec parfois une association avec des nodules pouvant envahir l’os en suivant le trajets des éléments vasculaires.
- La forme mixte : qui associe les deux précédentes , le plus souvent un ou plusieurs nodules entourés d’une synoviale identique à celle recontrée dans les formes diffuses.
- Microscopie
Dans les formes villeuses les franges synoviales sont bordées par 2 à 3 couches de cellules hyperplasiques. Les axes des franges renferment une population de cellule polymorphe avec des cellules macrophagiques.
On retrouve les mêmes cellules dans les formes nodulaires avec présence de cellules spumeuses ou xanthomateuses, plus rares mais constantes des cellules géantes multinuclées.
Enfin la surcharge de pigments ferriques est caractéristique encore qu’elle soit commune avec les synoviales de résorption d’hémarthrose.
Il existe une vascularisation importante qui explique le saignement facile de ces tumeurs.
Dans certaines lésions nodulaires il existe des zones de nécrose au centre donnant la coloration jaune de ces masses.
La proportion des différents élements reste variable suivant les cas.

Le diagnostic le plus difficile à éliminer est l’hyperplasie qui suit les hémarthroses, mais dans ce cas il n’existe pas de prolofération macrophagique.


Imagerie
Le diagnostic est confirmé par l’imagerie. Moins par les radios standards qui le plus souvent restent longtemps muettes que par l’IRM qui permet de retrouver des masses tumorales et de préciser l’extension extra articulaire voire osseuse.(16)
Cet examen qui reste un appoint au diagnostic est le moyen de surveillance qui permet de verifier l’efficacité des traitements proposés et de dépister les éventuelles rechutes.

Certains comme Villani et Yang (17,18) utilisent l’échographie comme imagerie de complément dans le diagnostic et le suivi.


Traitement
Celui ci repose sur la synovectomie aussi complète que possible par arthroscopie associée à une synoviorthèse isotopique dans les semaines qui suivent.
La surveillance est assurée comme nous l’avons vus par l’IRM.
Les résultats dépendent de l’état des surfaces cartilagineuses et des rechutes. En general le pronostic n’est pas meilleur que dans les autres articulations avec des risques de dégradation locaux importants.


Série en collaboration avec François Kelberine

S+Année age Diagn Diffuse Péd Geste Syno suivi résultat

F - 81 30 24 oui Scopie Hexa 12 bon !!
M - 82 43 2 oui S + Ch non 24 bon
F - 83 30 7 oui Scopie Hexa 24 arthrodèse
F - 97 22 6 oui S + Ch non 6 TB
M - 97 29 7 oui Scopie non 14 moyen
F - 96 19 24 oui Scopie non 26 bon
F - 95 45 48 oui Scopie Iso 40 PTC 97
F - 97 55 28 oui Scopie Iso 17 bon
F - 98 35 120 oui Scopie Iso 6 bon !!
M - 98 35 36 oui oui Scopie Iso 7 moyen, dome

Cette série montre que le retard au diagnostic peut être très important, que les résultats sont variables et semblent se dégrader avec le temps aboutissant une fois à une arthrodèse et une fois à une prothèse, que dans 4 cas sur 10 le recul est insuffisant pour se faire une idée des facteurs pronostics qui semblent être en rapport avec l’atteinte chondrale. Ceci a été le cas dans les deux cas ayant abouti à une chirurgie majeure.
On ne peut conclure à la nécessité de la Synoviorthèse isotopique car le recul est trop court et la série trop courte mais elle nous semble un complément nécessaire si on se reporte à l’expérience qui est celle rencontrée dans les genoux.
Dans ls cas les plus recents , le diagnostic a été évoqué dans 6 cas sur 7 par l’IRM et que le suiv se fait sur cette imagerie.
Il est comme toujours dommage que les cas les plus anciens soient perdus de vue et ne répondent jamais aux relances des enquètes successives !


3 - LES ARTHROPATHIES MICRO CRISTALLINES

La goutte ou la chondrocalcinose articulaire, sont fréquentes au niveau de la cheville. Cette atteinte est caractéristique dans le cadre de la Goutte. Le diagnostic facile de ces affections ne necessite pas l’arthroscopie comme complément diagnostic ou thérapeutique.
Toutefois dans des formes trainantes, torpides, si la biopsie synoviale au trocard est négative, il a été necessaire deux fois dans mon expérience de recourir à l’arthroscopie pour avoir une biopsie dirigée et de découvrir une fois une CCA radiologiquement muette et une fois une authentique goutte urique dont le diagnostic avait été perturbé par l’absorption de médicaments dont les effets secondaires hypouricémiants n’avaient pas dans un premier temps permis de retrouver la marque biologique classique de cette affection.


Enfin, une fois l’arthroscopie a été effectuée pour une CCA, le diagnostic était connu avant le geste. Le nettoyage-lavage de l’articulation ayant entrainé une remission de bonne qualité des douleurs avec un recul de plus de un an.

 


4 - LES ARTHRITES SEPTIQUES

Comme au niveau du genou, une infection articulaire est mieux gèrée par l’arthroscopie qui permet un meilleur recueil du liquide et de la synoviale pour leur mise en culture. Elle permet aussi un nettoyage articulaire avec resection des brides, de la synoviale.
Elle permet une mise en culture précoce du liquide articulaire et des fragments de synoviale. On pensera plus particulièrement à la Tuberculose dont la recrudescence doit rester à l’esprit .
Dans le cas d’infection à germes banaux, la répétition du geste local peut être necessaire . Dans ce cas la mise au repos de l’articulation par une attelle postérieure est indispensable.


5 - LES ARTHROPATHIES HEMOPHILIQUES

L’atteinte de la cheville est une source importante de handicap chez les hémophiles. Les hémorragies intra articulaires debutent le plus souvent dans la deuxième décade de la vie et une fois les lésions établies, elles vont progressivement évoluer vers un tableau associant: douleurs, raideur et déformations, ce qui finit par entrainer un handicap majeur chez ces patients. (19)
Les relations sont complexes entre les hémarthroses à répétition, l’hypertrophie synoviale et le developpement d’une arthropathie chez le patient hémophilique.
Il existe de nombreuses attitudes thérapeutiques dans le traitement des hémarthroses récidivantes et de la synovite hémophilique. Ceci montre bien qu’aucune n’est parfaite.
Le traitement conservateur comporte le remplacement du facteur de coagulation manquant pendant 3 à 6 mois, associé ou non à une corticothérapie locale le plus souvent, une immobilisation et des traitements physiques. Ceux ci doivent être essayés avant qu’une synovectomie ne soit proposée.
Cette synovectomie peut être pratiquée en chirurgie ouverte, par arthroscopie, voire par synoviorthèse isotopique.
Les synoviorthèses sont indiquées de préférence lors que l’équilibrage de l’hémostase est délicat, lorsque les patients sont atteints par les virus de l’Hépatite ou le HIV. De même lorsque les atteintes sont multiples, les synoviorthèses restent préférables.
La synovectomie arthroscopique est indiquée dans les atteinte de la cheville et du genou. Le gros risque de ces interventions sont la raideur ce qui est un problème majeur chez les jeunes enfants qui coopèrent mal pendant les programmes de rééducation . (20)
De nombreux auteurs rapportent leur expérience de la synovectomie dans les atteintes de la cheville confirmant une efficacité supérieure à la synovectomie ouverte, car elle est mieux supportée par les patients et entrainant moins de raideurs en post opératoire (21) .
Je n’en ai pas l’expérience.
________


Enfin signalons pour clore le chapitre de la pathologie synoviale de la cheville que certains ont décrit des replis synoviaux dans la cheville qu’il est difficile d’assimiler à des plicae car souvent ils sont retrouvés lors de sequelles d’entorse et ne sont peut être que des replis fibreux cicatriciels post entorse.


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BIBLIOGRAPHIE

1 - Chen U.C. Arthroscopy of the Ankle Joint. Arthroscopy , 1976 1:16-22

2 - Andrews JR , Previte, W.J.,and Carson,W.G.: Arthroscopy of the ankle: technique and normal anatomy. Orthop. Trans.,1984,8 , 190-202

3 - Conti V. Arthroscopy in réhabilitation. Orthop. Clin . North . Am . 1979. A0: 709-712

4 - Parisien . J S : The role of arthroscopy in the diagnosis and treatment of disorders of the ankle

5 - McGinty JB : Arthroscopic removal loose bodies Orth Clin North Am , 1982,13, 313-328

6 - Parisien. J S : Diagnostic and operative arthroscopy of the ankle techniques and indications
Bull Hosp Jt Dis Orthop Inst ,1985,45,38-45

7 - Milgram JW. Synovial osteochondromatosis. J Bone Joint Surg 1977;59A:792

8 - Holm CL J Bone Joint Surg 1976 ;58A:878

9 - Dorfmann. H, Bonvarlet. J.P., Caille. A , Chondromatose du genou Annales de la SFA 1993, n° 3 , p 135-139

10 - H. Dorfmann, B. de Bie, JP Bonvarlet , and Th Boyer, Arthroscopic Treatment of Synovial Chondromatosis of the Knee, Arthroscopy Vol 5, N° 1 , 1989 , p 48-52.

11 - Hegy Pascale Mémoire de CES Rhumatologie Paris 1986 ; FacultéParis V
Arthroscopie de cheville a propose d’une série de 46 cas

12 - Akagi S. Sugano H. Ogawa R. The long-term results of ankle joint synovectomy for rheumatoid arthritis.
Clinical Rheumatology. 16(3):284-90, 1997 May.

13 - AschanW,Moberg E. A long term study of the effect of early synovectomy in rheumatoid arthritis
Bull Hosp Jt Dis Orthop Inst 1984; 44:106-114

14 - Pavlica L; Nikolic D; Tadic J; Tatic V; Bralovic S; Panajotovic L ; Pigmented villonodular synovitis--analysis of 50 patients. Vojnosanit Pregl, 1997 May, 54:3, 209-16

15 - Green A; Sutherland W; Trafton PG . Localized nodular synovitis of the ankle: a case report.
Foot Ankle (United States), Aug 1991, 12(1) p47-51

16 - Konrath GA; Shifrin LZ; Nahigian K ; Magnetic resonance imaging in the diagnosis of localized pigmented villonodular synovitis of the ankle: a case report. : Foot Ankle Int (United States), Feb 1994, 15(2) p84-7

17 - Villani C; Tucci G; Di Mille M; Di Gennaro S; Corsi A ; Extra-articular localized nodular synovitis (giant cell tumor of tendon sheath origin) attached to the subtalar joint. Foot Ankle Int, 1996 Jul, 17:7, 413-6

18 - Yang PY; Wang CL; Wu CT; Wang TG; Hsieh FJ ; Sonography of pigmented villonodular synovitis in the ankle joint. J Clin Ultrasound, 1998 Mar, 26:3, 166-70

19 - Ribbans, W. J. and Phillips, A. M.. Hemophilic Ankle Arthropathy. Clinical Orthopaedics and Related Research N°. 328, July 1996, pp. 39-45

20 - Gilbert MS; Radomisli TE
Therapeutic options in the management of hemophilic synovitis. Clin Orthop, 1997 Oct, :343, 88-92

21 - Patti JE; Mayo WE. Arthroscopic synovectomy for recurrent hemarthrosis of the ankle in hemophilia.
Arthroscopy, 1996 Dec, 12:6, 652-6

 


Conflits d'intéréts : l'auteur ou les auteurs n'ont aucun conflits d'intéréts concernant les données diffusées dans cet article.
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