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Chondromalacie
Par le Docteur BRIOLE Valérie, le 23/07/2017

Le patient n°1   âgé de 29 ans, paysagiste travaillant souvent en genu flexion, consulte pour douleurs de genou droit plus que gauche depuis 5 ans. Les douleurs sont intermittentes, sans épanchement, siègent globalement sur l'interligne fémoro-tibial médial, parfois aiguës au réveil et aussi dans les marches prolongées. Il pèse 70 kg pour 175cm, à l'examen les genoux sont normo-axés, secs, stables. Une sensibilité est perçue à la palpation de l’interligne fémoro tibial médial de genou droit, et il n’existe pas de signe de tendinite.

Les radiographies de genoux sont sans particularité.

L'IRM de genou droit montre une hétérogénéité de signal de cartilage chondral fémoro tibial médial en faveur d'une chondromalacie et une extrusion  de ménisque médial, radiographies  non vues.

On propose un traitement par une visco induction au genou droit. Le patient est revu à 2 mois et on note une disparition complète des douleurs.

La patiente N°2 est âgée de 36 ans, expert comptable et se présente pour douleurs de genou gauche apparues 4 mois après une chute à ski ayant entrapiné un épanchement initial isolé. les douleurs sont plutôt postéro- latérales et s'accompagnent d'un épanchement avec kyste poplité. elle pèse 59kg pour 171cm, les genoux sont normo-axés, on ponctionne un épanchement articulaire de 8cc de liquide translucide (150 élément/mm3, pas de cristux, pas de germe). 

Sur les radiographies standard on ne note aucune anomalie et une IRM de genou gauche montre un épanchement articulaire sans lésion ostéochondrale, sans lésion méniscale ni du pivot.

Après échec d’un traitement AINS 10 jours, gène à la flexion, nouvelle ponction articulaire de 14cc et infiltration intra-articulaire d’une ampoule de cortivazol dans le genou gauche. Reprise douloureuse un mois après, suite à une marche en terrain accidenté avec survenue d’un épanchement articulaire. Elle bénéficie alors d’un arthroIRM de genou gauche qui met en évidence de petits ostéochondromes riziformes dans le cul de sac quadricipital, dans un diverticule poplité et dans le compartiment fémoro-tibial latéral. Il existe une indication d'arthroscopie lavage de genou gauche pour évacuer les chondromes.

L’arthroscopie lavage de genou gauche montre une membrane synoviale épaissie, dans le compartiment fémoro-patellaire, la présence de chondromes et une chondromalacie patellaire ressentie à la palpation des surfaces articulaires au crochet palpateur. Dans les compartiments fémoro-tibial médial et latéral, on note des chondromes de moins de 1cm de diamètre, un ménisque sain et une chondromalacie diffuse prédominante de la zone portante du condyle médial et de la partie postérieure du plateau tibial médial.

On procède à l’extraction de chondromes dans la cavité articulaire de genou gauche et à un lavage articulaire abondant. Il s’agit d’une chondromatose associée à une chondromalacie tri- compartimentaire. Au huitième jour après l’arthroscopie de genou gauche, elle ne souffre pas, son genou est sec, frais et mobile; les cicatrices de voies d'abord sont propres. Il persiste une amyotrophie quadricipitale pour laquelle on prévoit six séances de rééducation fonctionnelle. Un traitement complémentaire par injections d'acide hyaluronique dans son genou gauche est proposé et une le genou est évalué comme normal trois mois après l’arthroscopie.

Patient n°3 : âgé de 41 ans, électricien à la Mairie de Paris, pratiquant le cyclisme et la natation, consulte pour douleurs de genou gauche dans le cadre d'un accident de travail survenu deux mois au préalable, décrit comme une chute en descente d'escalier avec entorse de genou gauche puis gonflement fémoro-tibial médial et sensations hyperalgiques. Un traitement par AINS et 15 séances de rééducation, glaçage puis mésothérapie, se révèle inefficace. A l’examen, poids 90kg pour 182cm, le genou gauche est le siège d’une lame d’épanchement, les axes des membres inférieurs sont normaux, la flexion articulaire conservée et symétrique, absence de laxité articulaire normale Pas de Lachman. Douleurs de l'interligne fémoro-tibial médial à la palpation.

L’IRM de genou gauche révèle un épanchement articulaire, une hypersignal périméniscal médial et un hypersignal méniscal plutôt horizontal, et un épaississement du ligament collatéral médial.

Devant la persistance de la gène clinique attribuée à la périméniscite, on réalise une infiltration de cortivazol intra articulaire de genou gauche. Il est revu en l’absence d’amélioration quinze jours après l’infiltration et il se plaint de douleurs à type de courant électrique au genou gauche. A l'examen,  genou gauche sec mais douleurs et oedème fémoro tibial médial gauche et signe de Mac Muray. Compte tenu de la persistance des douleurs dont certaines étant aigues, brèves et de la résistance au traitement infiltratif, on retient une indication à pratiquer une arthroscopie lavage et exploration.

Le compartiment fémoro-patellaire est le siège d’une chondropathie de stade ICRS2, avec palpation d’une chondromalacie de 80 % de la surface articulaire de la patella.

Compartiment fémoro-tibial médial: Absence de lésion méniscale médiale dégénérative,  Chondromalacie et ulcération chondrale en rail médian en zone portante, stade ICRS3, 15% de la surface articulaire du condyle médial, et chondromalacie avec zone  ICRS2, étendue sur 20% de la surface du plateau tibial médial. Le compartiment fémoro-tibial latéral: normal.

Arthrolavage et nettoyage de genou gauche sur chondromalacie de compartiment fémoro patellaire et fémoro tibial médial et ulcération chondrale en zone portante de condyle.

A la consultation de contrôle le huitième jour après arthroscopie de genou gauche, il ne souffre pas, son genou est sec, frais et mobile; les cicatrices de voies d'abord sont propres. Il est maintenu en appui soulagé pendant trois semaines et à l'issue on prévoit  séances de rééducation fonctionnelle.

Il se présente trois semaines après l’arthroscopie pendant lesquelles il n’a pas respecté la décharge partielle. Après avoir fait de la bicyclette pendant une heure et sur des pentes ascendantes, il se plaint de fortes douleurs diffuses de son genou gauche sans épanchement articulaire. Je lui conseille le repos sportif et on attend un mois avant une nouvelle évaluation.

La nouvelle évaluation à un mois est satisfaisante avec disparition des douelrus de mise en charge  et à la marche.

 

La chondromalacie est elle une maladie isolée du cartilage pouvant être réversible ou un stade évolutif d’arthrose ?

  • Définition

La chondromalacie provient du grec khondros signifiant cartilage et malakos signifiant ramollissement. Il s’agit d’une modification de la consistance du cartilage qui se ramollit, principalement au genou. Cliniquement, il existe des douleurs souvent à la montée descente des escaliers ou à la mise en charge simple et parfois un pseudoblocage articulaire réductible. Les bruits articulaires en mouvement de flexion extension pourraient aussi rendre compte de la présence d’une chondromalacie, mais de façon aspécifique. L’examen clinique est peu spécifique, mais le signe du rabot patellaire peut faire suspecter une chondromalacie ou une chondropathie patellaire.

  • Physiopathologie

Pour rappel le cartilage est un tissu conjonctif composé de 80% d’eau, d’une matrice extra-cellulaire (collagène et protéoglycane) et de chondrocytes.  La classification histologique du cartilage au cours de l’arthrose par Outerbridge (5) puis par l’ICRS International Cartilage Repair Society (7) intègre la chondromalacie comme un stade débutant d’arthrose irréversible. Ainsi l’ICRS établit un grade de chondromalacie fermée Ia et chondromalacie ouverte avec effraction chondrale et début de lacérations ou fissures superficielles chondrales Ib. Selon Outerbridge (5), la chondromalacie patellaire semble liée aux particularités anatomiques des rapports entre la patella et la trochlée fémorale.

Ainsi, d’après un échange avec le Professeur Thomas Aigner, anatomo-pathologiste bavarois, il semblerait qu’il existe deux types de chondromalacie. L’un (type A) faisant partie intégrante de la constitution d’une arthrose et représentant les stades de début comme cela est décrit dans la classification ICRS. Le second (type B) étant une pathologie pouvant être réversible plutôt localisée en patellaire et apparaissant après un traumatisme.

On peut distinguer déjà macroscopiquement sous arthroscopie une effraction de la surface possible dans le type A, jamais présente dans le type B. Dans le type A, on rencontre en histologie une perturbation du réseau des fibres collagènes de type II, une distension de la matrice et un élargissement des espaces entre les fibres laissant place à un ramollissement de la consistance du cartilage et une augmentation de la teneur en eau. Dans le type B, la désorganisation du réseau serait due à une perte de connections entre les fibres de collagènes avec fragmentation des protéoglycanes entraînant un ramollissement et un œdème chondral (ce qui ressemble à la désorganisation architecturale de la matrice osseuse rencontrée dans l’ostéoporose…). Dans cette architecture perturbée, la différence entre le type A et B se fait surtout par l’évolution avec un caractère irréversible et progressif vers la dégradation dans le type A, à opposer au caractère potentiel de réversibilité du type B. Il serait intéressant de rechercher les différences architecturales minimes probables entre les deux types. Y aurait-il une influence hormonale dans le type B ?

  • Les causes de la chondromalacie

Chez le patient 1, son exercice professionnel avec squatts répétés semble être à l’origine de son atteinte chondrale avec chondromalacie probable. En revanche, Spahn (6) dans une revue concernant 1199 patients ne retrouve pas de corrélation entre ces flexions répétées et la présence de lésions chondrales dégénératives constatées par arthroscopie.

Un traumatisme comme chez le second et troisième patient avec cas de fracture de rotule ou de fissure de cartilage rotulien, ou une contusion de cartilage sont fréquemment retrouvés dans l’histoire des patients. Le terrain est plutôt celui du sportif . Chez la patiente 2, la chondromatose riziforme accompagnée d’épanchement semble une réaction métaplasique synoviale secondaire (8), déclenchée par le  traumatisme. Il n’a pas été décrit classiquement de chondromatose associée à la chondromalacie, en revanche une arthrose en cours de progression peut être associée à une production de chondromes.

Un début de progression vers une arthrose peut être la cause d’une chondromalacien lorsque celle-ci est observée sur un terrain  de plus de 55 ans.

Une chondromalacie peut apparaître sur des cartilages du nez, larynx, de la trachée, des bronches et du pavillon des oreilles au cours de la polychondrite atrophiante (8) et dans ce cadre il existe également fréquemment des polyarthralgies et une dégénérescence jusqu’à une disparition des cartilages (par formation d’auto anticorps).

  • Place de l’IRM dans la chondromalacie.

Une étude finlandaise (2) met en parallèle les données cliniques et de l’IRM chez 26 patients de moyenne d’âge 19 ans qui ont eu une IRM et une arthroscopie pratiquées pour douleurs antérieures de genou. 25 fois (45%) la chondromalacie a été confirmée au crochet palpateur  par arthroscopie , les autres diagnostics étant 25 fois une plicae synoviale, 4 fois une lésion méniscale, 4 fois une lésion chondrale fémoro-tibiale et 6 fois aucune anomalie. Aucune relation n’existe entre la sévérité de la chondromalacie constatée à l’arthroscopie et l’intensité des symptômes. La valeur prédictive positive de l’IRM pour détecter la chondromalacie est de 75% (95% intervalle de confiance de 53 à 84%). La valeur prédictive négative de l’IRM est de 75% (95% intervalle de confiance de 56 à 89%). La sensibilité de l’IRM pour détecter la chondromalacie est de 75% (95% intervalle de confiance de 54 à 77%). La spécificité est de 84% (95% intervalle de confiance de 67 à 90%). La chondromalacie ne peut être diagnostiquée sur l’anamnèse et par l’examen clinique seuls, mais l’indication d’arthroscopie ne peut être portée sans imagerie. L’IRM est à ce jour le meilleur examen pour suspecter le diagnostic.

 Le type de séquence le plus contributif pour la détection précoce de chondromalacie serait le SPIR spectral presaturation inversion recovery (3) (saturation de graisse inversé pondéré T2) plutôt que la séquence  MTC magnetisation transfert contrast. La séquence SPIR permet en effet une sensibilité de 88% pour la détection de lésions chondrales précoces contre 42% pour la séquence MTC, qui est elle, meilleure pour la détection des lésions globales.

  • Comment traiter

Le repos avec parfois décharge. L’activité métabolique du chondrocyte s’accélèrerait pendant cette période de pression allégée, en régénérant la matrice.

La rééducation. Le mouvement passif continu permet d’entretenir le cartilage. L’immobilisation induit un amincissement de la couche de chondrocytes  par réduction du taux des protéoglycanes.

Il n’existe pas d’étude spécifique de l’efficacité de l’acide hyaluronique sur la chondromalacie mais compte tenu des propriétés de nutrition et lubrification de celui-ci sur le tissu chondral, il paraît logique de proposer la visco induction dans ce cadre. Une étude histologique (4) sur l’effet d’un protocole de trois injections d’acide hyaluronique chez huit moutons AH randomisée avec l’injection de sérum physiologique chez huit moutons  témoins S après création d’une lésion chondrale post traumatique, montre chez les moutons AH un meilleur taux de glucosaminoglycanes (p=0,011) et une tendance à améliorer la survie des chondrocytes (p=0,011) par rapport aux moutons S.

La surveillance de l’IRM pourrait renseigner sur l’efficacité du traitement par acide hyaluronique (1).

Il n’existe pas d’étude sur l’effet de l’injection de facteurs de croissance sur la chondromalacie .

 Le lavage articulaire suivi de décharge. Celui-ci doit être simple et ne doit pas comprendre des actes de « débridements » comme ils sont parfois proposés en orthopédie

  • En conclusion

Dans nos trois cas, une origine traumatique est retrouvée chez le patient 2 et 3, et un métier incluant de fréquentes génuflexions pour le patient1. L’IRM de genou a permis d’évoquer le diagnostic chez le patient 1, le diagnostic a été arthroscopique les deux autres fois patient 2 et 3. Une visco-induction a été bénéfique 2 fois patient 1 et 2. Un arthro-lavage a été bénéfique chez la patiente 2 et le patient 3. La rééducation n’a pas modifié l’évolution du patient 3.

On peut se demander si la chondromalacie a une évolution indépendante de celle de l’arthrose puisque cliniquement, des patients avec une chondromalacie avérée par une arthroscopie se retrouvent améliorés après traitement de chondromalacie (par rééducation fonctionnelle, visco induction  et /ou arthro lavage). On pourrait donc émettre l’hypothèse que ce stade histologique de ramollissement chondral puisse être réversible.  En 2010, aucune publication d’arthroscopie de contrôle après traitement efficace de chondromalacie ne permet de corroborer cette hypothèse mais une étude IRM(1) italienne après visco induction au cours d’une chondromalacie montre une amélioration de signal allant dans le sens de cette hypothèse.

 

  • Bibliographie

1/ Magarelli N, Palmieri D, Ottaviano L .

Evaluation of magnetic resonance signal modification induced by hyaluronic acid therapy in chondromalacie patellae: a preliminary study.

J Biol Regul Homeost Agents. 2008 Oct-Dec; 22(4):247-52

2/  Pjhlajamäki HK, Kujkka PI, Leppänen W.

Reliability of clinical findings and magnetic resonance imaging for the diagnosis of chondromalacia patellae.

J Bone Joint Surg Am. 2010 Apr;92(4):247-52

3/ Macarini L, Perrone A, Murrose M.

Evaluation of patellar chondromalacia with MR: comparison betxeen T2-weightned FSE SPIR and GE MTC.

Radiol Med. 2004 Sep; 108(3):159-71.

4/ Kaplan LD, Lu Y, Snitzer J et coll.

The effect of early hyaluronic acid delivery on the development of an acute articular cartilage lesion on a sheep model.

Am J Sport Med. 2009 dec; 37(12): 2323-7. 

5/ Outerbridge RE

The etiology of chondromalacia patellae

JBJS 1961 Nov; 43B(4):752-759.

 6/ Spahn G, Peter M, Hofmann GO.

Knee cartilage lesions and occupational load. Results of an arthroscopic study.

Z Orthop Unfall. 2010 May; vol. 148(3) : 292-9

7/ ICRS International Cartilage Repair Society

The cartilage evaluation standard form.

ICRS Newsletter 1998;1: 5-8.

8/ O’Connell JX.

Pathology of the synovium.

Am J Clin Pathol,  2000 Nov; 114(5):773-84.

9/ Vinceneux P, Pouchot J, Piette JC.

Polychondrite atrophiante.

Kahn MF, Peltier AP, Meyer O, Piette JC. Maladies et syndromes systémiques. Edition Flammarion Médecine Sciences, Paris, 2000: 623-649.

 

 


Conflits d'intéréts : l'auteur ou les auteurs n'ont aucun conflits d'intéréts concernant les données diffusées dans cet article.
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