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Indications des Arthroscopies du Coude
Par le Docteur BONVARLET Jean-Paul, le 23/07/2017

En 1931 Lors d’une étude effectuée sur le cadavre, Michael BURMAN concluait que l’arthroscopie du coude n’était pas réalisable en raison de la faible capacité de la cavité articulaire et que tout abord antérieur était “ out of question “ en raison de la proximité des formations vasculo-nerveuses. C’est pour cette raison que pendant plusieurs décennies, l’arthroscopie du coude a été négligée.
À partir de1980, de nombreux auteurs ont précisé la technique et dès 1982, les premières séries ont été rapportées (3-5).
Les difficultés techniques (2-6) font que cette arthroscopie reste confidentielle et que peu d’opérateurs en ont une grosse expérience. Celle-ci est difficile à acquérir quand on sait que les arthroscopies du coude représentent moins de 1% des arthroscopies.
Les indications sont actuellement bien codifiées. Celles-ci sont dominées par les ablations de corps étrangers.
D’autres indications se sont précisées peu à peu.
On distingue :
Les indications classiques
- les corps étrangers
- l’ostéochondrite disséquante
- les synovectomies
- les coincements de franges postéro externe
- les raideurs
Les indications plus exceptionnelles
- l’arthrose du coude
- les arthrites septiques
- les fractures de la tête radiale et du bec coronoïdien
- les épicondylites
- les Hygromas
INDICATIONS CLASSIQUES
LES CORPS ÉTRANGERS

L’ablation des corps étrangers (1) reste la meilleure indication de l’arthroscopie du coude et son utilisation a été un réel progrès en permettant une reprise rapide des activités tant professionnelles que sportives.
Qu’ils soient antérieurs ou postérieurs, le siège et le nombre des corps étrangers doit être précisé par une imagerie préopératoire. Actuellement l’arthroscanner est l’examen de choix, supplantant l’IRM. L’arthroIRM est pleine de promesses bien que moins souvent réalisée
Les corps étrangers peuvent être soit d’origine traumatique ou micro traumatique, soit plus rarement en rapport avec une chondromatose synoviale pure (11). Leur fréquence au cours de l’arthrose du coude reste importante. Le tableau clinique en plus des douleurs, des épanchements, comporte des blocages résolutifs par auto manipulation.
En pratique, l’abord postérieur précédera l’abord antérieur et l’ablation des corps étrangers se fera plus à la pince que par aspiration.
Leur nombre peut être variable, pouvant aller jusqu’à plusieurs dizaines.
Ceci nécessite que les voies d’abord soient choisies judicieusement et que l’utilisation de ces voies d’abord soit facile pour permettre de limiter la durée de l’intervention.

Leur siège semble être autant antérieur que postérieur depuis que l’exploration de la chambre postérieure du coude est devenue routinière.
Un truc : il est souvent préférable devant la découverte d’un volumineux corps étranger de terminer l’exploration articulaire et de retirer les petits puis de revenir vers le gros
car son ablation va obliger bien souvent à élargir la voie d’abord pour l’extraction ce qui ne permet plus de distendre la cavité articulaire ce qui peut perturber la poursuite de l’exploration.
Enfin, la mise en place d’un résecteur, peut être nécessaire pour améliorer la vision souvent troublée par une synovite mécanique réactionnelle.
Le pronostic de ces ablations de corps étrangers dépend plus de l’état des surfaces cartilagineuses et de la possibilité de récupération des amplitudes que de la taille des corps étrangers.

L’OSTÉOCHONDRITE DISSÉQUANTE

Elle siège le plus souvent sur le condyle huméral, plus rarement sur la tête radiale. Elle se rencontre chez des adolescents le plus souvent chez des gymnastes ou dans les sports de lancer. Elle va être affirmée sur la survenue de douleurs sans limitation importante des amplitudes. L’imagerie classique va souvent en faire le diagnostique. Le scanner, lRM et l’arthroscanner voire l’arthro-IRM vont permettre de préciser l’état des lésions et d’aider au traitement. La classification des lésions est arthroscopique et l’imagerie actuelle va permettre de retrouver les mêmes éléments.
On distinguera 5 stades (9):
- stade 1, simple ramollissement du cartilage
- stade 2, fissuration superficielle du cartilage
- stade 3 exposition de l’os, le cartilage restant attaché
- stade 4, le clapet osseux est mobile mais en place.
- Stade 5 le fragment est libre dans la cavité articulaire.
- Les stades 1 et 2 ne nécessitent qu’un traitement médical. Les trois autres nécessitent une arthroscopie.
- Le pronostic dépend de l’état de la niche d’ostéochondrite et de ses facultés de cicatrisation. L’arthroscopie ne semble pas avoir à long terme de meilleurs résultats que la chirurgie ouverte, toutefois elle permet une hospitalisation plus courte et des suites immédiates bien plus confortables pour le patient.
- Par voie postéro externe on a un abord direct sur la niche qui va être avivée et fraisée afin de permettre à un tissu cicatriciel fibreux de remplir la niche. Le corps étranger sera extrait.
LES SYNOVECTOMIES
Leur place dans la stratégie thérapeutique des rhumatismes inflammatoires est actuellement plus précise. Elles ne doivent pas être proposées trop tard et doivent être associées aux synoviorthèses chimiques ou isotopiques. Leur place, dans les indications thérapeutiques, dépend un peu des équipes rhumatologiques, certains préfèrent dans un premier temps une synoviorthèse puis une synovectomie de complément si les signes locaux ne se sont pas complètement amendés.
D’autres, en particuliers les Anglo saxons, conseilleront la synovectomie de première intention suivie si nécessaire d’une synoviorthèse de complément. La prépondérance d’un de ces schémas sur l’autre ne s’est pas encore faite. La survenue des nouveaux traitements de fond des rhumatismes inflammatoires va modifier l’attitude , rendant les gestes chirurgicaux arthroscopiques ou autres de moins en moins nécessaires.
Dans les arthrites septiques, l’utilisation d’une synovectomie arthroscopique est un plus certain, permettant rapidement des prélèvements de qualité tant au niveau liquidien que synovial. Elle va de plus permettre de conserver l’articulation et éviter les cloisonnements source de chronicité.
Dans certaines chondrocalcinoses à forme synoviale, pseudo infectieuses, la synovectomie reste un traitement de choix en raison de l’importance des dépôts de fibrine en intra-articulaire.
La synovite Villonodulaire siège de manière exceptionnelle au coude et son traitement passe par une synovectomie arthroscopique aussi complète que possible avant une synoviorthèse isotopique. Sa réalisation est loin d’être aisée car souvent la synoviale s’étend dans les tissus avoisinants, enrobant les structures vasculo-nerveuses, ce qui rend tout geste
arthroscopique périlleux. On est dans ces cas souvent conduits à associer un geste endoscopique à un abord chirurgical ciblé afin de limiter l’agression chirurgicale.
La résection synoviale présente un intérêt majeur dans les arthropathies hémophiliques venant en complément des synoviorthèses chimiques ou isotopiques. Toutefois leur réalisation se heurte aux problèmes de coagulation et nécessite un environnement spécialisé pour la prise en charge de ces malades.
LES COINCEMENTS DE FRANGE
Décrits initialement en 1988 par R.Clarke (7), ils réalisent de véritables impingement ou coincements postéro externes, qui se manifestent par des douleurs survenant dans les sports de lancer, ou dans certaines épicondylalgies post traumatiques après contusion directe sur un objet dur.
Le diagnostic sera affirmé par la clinique associée à une imagerie qui va confirmer la présence d’une frange de gros volume. L’injection intra-articulaire de Xylocaïne fait disparaître les douleurs confirmant l’étiologie intra-articulaire.
La résection au résecteur mécanique d’une frange synoviale découverte lors de l’exploration fait disparaître la symptomatologie. Le problème étant plus d’affirmer le diagnostic que de réaliser la résection de cette frange.
Une série personnelle de 11 cas observés entre 1993 et 2003 a montré que le traitement arthroscopique en cas d’échec du traitement médical était favorable dans 10 cas. L’échec semble être dû à une arthrose de la colonne externe coexistante.

Indications plus exceptionnelles


LES ARTHROSES DU COUDE

Il s’agit d’une localisation rare de la maladie arthrosique. Elle est le plus souvent secondaire à des traumatismes voire des micro traumatismes sportifs ou professionnels.

Elle siège le plus souvent sur la colonne externe entrainant une usure asymétrique de l’articulation.
Secondairement, les ostéophytes, les corps étrangers qui provoquent une ostéochondromatose secondaire entraînent en plus des douleurs et des poussées hydarthrodiales, une perte progressive d’amplitude.
Le lavage articulaire, les ablations de corps étrangers, les résections d’ostéophytoses peuvent êtres proposés dans les arthroses du coude symptomatiques.
La résection arthroscopique de la tête radiale est proposée dans les mêmes indications que la chirurgie ouverte avec des résultats à moyen terme voisins de la chirurgie ouverte. Sa réalisation arthroscopique permet des suites plus simples et une mobilisation plus précoce de l’articulation gage d’une bonne récupération des amplitudes en post opératoire

On peut en rapprocher les chondropathies de surcharges chez les haltérophiles et dans les sports de lancer
Elles sont : soit de véritables fractures chondrales du condyle huméral avec un corps étranger cartilagineux, soit des chondropathies post-impaction à répétition de l’olécrane dans sa fossette, soit des chondropathies des surfaces cartilagineuses de l’olécrane.
L’ablation du fragment chondral associée à une toilette plus ou moins importante de l’éventuelle niche permet une reprise des activités physiques
En plus de ces chondropathies, une ostéophytose de la fossette olécranienne avec comblement progressif peut apparaître et entraîner en plus des douleurs, une limitation progressive des amplitudes.
L’ablation de l’ostéophytose à la curette ou la fraise motorisée permet de supprimer les douleurs et restaure les amplitudes en extension. Certains lorsque l’ostéophytose du bec olécranien est trop importante ont conseillé un effondrement du fond de la fossette.

LES RAIDEURS DU COUDE
Ce tableau a déjà été évoqué et les solutions arthroscopiques évoquées. Dans certains cas , à la suite de traumatismes, une raideur articulaire, l’arthroscopie s’impose comme le traitement de choix des raideurs du coude quelqu’en soient les origines.
L’arthroscopie permet de retrouver un gain d’amplitude notoire en flexion et en extension, lorsque les causes intra-articulaires à la raideur prédominent sur les causes extrinsèques. Le geste arthroscopique devant être suivi par une rééducation précoce et poursuivie sur arthro moteur.
En 1995 avec Philippe SAUZIERES, nous avons colligé 101 dossiers de raideurs du coude. Dans 62 cas, la raideur était due à la présence de corps étrangers, dans 39 cas, la raideur était due à une arthrose. Les autres causes regroupaient des pathologies de plica, de raideurs post entorses ou post chirurgie. Une amélioration des amplitudes a été retrouvée dans 65 cas, avec dans 10 cas retour à la normale
LES ARTHRITES SEPTIQUES
Leur cas a déjà été évoqué lors des synovectomies et nous ne saurions trop insister sur l’efficacité de cette attitude de traitement qui permet d’éviter les raideurs articulaires s’il est effectué tôt. Il permet de plus d’effectuer les prélèvements de liquide et de synoviale nécessaires à la mise en route d’un traitement antibiotique adapté.
LES FRACTURES
Le traitement des fractures du bec coronoïdien peut nécessiter l’ablation du fragment antérieur à l’origine de douleurs voire de blocages
Dans les fractures de la tête radiale, l’arthroscopie permet de retirer les corps étrangers libres et d’évaluer l’état des surfaces articulaires avant une réduction à foyer ouvert ou à foyer fermé cette réduction effectuée avec un brochage des fragments, permet de contrôler la bonne réduction du foyer de fracture.

LES EPICONDYLITES

En cas d’échec du traitement médical, le traitement endoscopique de l’épicondylite est proposé par certaines équipes (10). La section des tendons extenseurs se fait sous contrôle endoscopique dans le tissu sous-cutané.
Les suites en sont simples et l’avantage est qu’avec des voies d’abord limitées et surtout dont l’emplacement est bien précis, les risques de lésions des rameaux cutanés nerveux sont en théorie plus faibles qu’avec une technique classique.
D’autres utilisent une procédure plus classique avec un examen intra-articulaire et dissection par l’intérieur des épicondyliens et section sous contrôle arthroscopique.
Ces techniques séduisantes doivent être évaluées pour en connaître l’avantage sur les techniques classiques.
LES HYGROMAS
Le traitement endoscopique a été proposé dans les hygromas post-traumatiques avec plus de succès que dans les bursites inflammatoires ou goutteuses.
La technique en est simple, sous anesthésie loco régionale, par trois voies d’abord, le tissu pathologique va être réséqué en respectant le tissu adipeux sous-cutané. Dans les suites, l’injection de Xylocaïne Adrénalinée permet de limiter le saignement et les douleurs post opératoires. Un pansement faiblement compressif est conseillé pendant les deux premières semaines.
Si le temps opératoire est semble t il plus long que dans la technique classique, les suites sont plus courtes et plus simples dans les séries rapportées.
OSTEOME OSTEOIDE
La résection sous arthroscopie d’un ostéome ostéoïde a été rapportée. Il s’agit là d’une pathologie exceptionnelle donc d’un geste lui aussi rarissime.
CONCLUSIONS
Le champ d’investigation des arthroscopies du coude bien que limité, s’élargit et se précise d’autant que l’instrumentation s’adapte aux impératifs de cette articulation qui reste délicate à aborder.

 

BIBLIOGRAPHIE
1 - – Bonvarlet JP, Rousseau D L’arthroscopie du coude : intérêt diagnostique et thérapeutique. À propos de 28 cas. Sem Hop paris 1989 ; 65 : 168-172
2 - Thomas MA, Fast A, Shapiro D. Radial nerve damage as a complication of elbow arthroscopy. Clin Orthop 1987;215:130-131.
3 - Poehling GG, Whipple TL, Sisco L, Goldman B. Elbow arthroscopy: a new technique. Arthroscopy 1989;5:222-224.
4 - Baker CL, Shalvoy RM. The prone position for elbow arthroscopy. Clin Sports Med 1991;10:623-628.
5 - Andrews JR, Carson WG. Arthroscopy of the elbow. Arthroscopy 1985;1:97-107.
6 - Verhaar J, VanMameren H, Brandsma A. Risks of neurovascular injury in elbow arthroscopy: starting anteromedially or anterolaterally? Arthroscopy 1991;7:287-290.
7 – Clarke R. Symptomatic, latéral synovial fringe (plica) of the elbow joint. Arthroscopy 1988 ; 4 : 112-116
8 - Lynch GJ, Meyers NF, Whipple TL, et al. Neurovascular anatomy and elbow arthroscopy: inherent risks. Arthroscopy 1986; 2:191-197.
9 – Krijnen MR, Lim L, WillemsWJ. Arthroscopic treatment of osteochondritis dissecans of the capitellum : Report of 5 females athletes. Arthroscopy. 2003 Feb ;19(2) :210-4.
10 – Kaminsky SB, Baker CL.Lateral Epicondylitis of the elbow. Sports Med and Arthroscopy Review 2003 Vol 11, n°1,63-70
11 – Mueller Th , Barthel Th, Cramer A, Werner A, Golke F . Primary Synovial chondromatosis if the elbow. Jour of Shoulder and Elbow Surgery 2000, Vol 9 N° 2, 319-322


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