Les douleurs d’épaule sont fréquentes chez les lanceurs. Le base-ball est un grand pourvoyeur de pathologie outre-Atlantique. En Europe, ce sont essentiellement les sports de raquette, le hand-ball, le volley-ball, et plus rarement le lancer du javelot qui alimentent les consultations spécialisées. Plusieurs pathologies se partagent les causes de ces scapulalgies.

L’épaule instable

Tous les degrés d’instabilité peuvent se rencontrer, depuis la simple douleur qui témoigne d’une instabilité occulte que le médecin devra dépister, jusqu’à la luxation récidivante de diagnostic évident (figure 1).
L’anamnèse et l’examen clinique permettent un diagnostic qui ne sera confirmé que par les examens d’imagerie. Le test d’appréhension et le test de repositionnement (relocating test) sont les signes d’examen les plus évocateurs. Les radiographies et le scanner montrent la classique encoche postérieure de Malgaigne (ou Hill Sachs) ainsi que les lésions du rebord antérieur de la glène, témoins du passage de la tête humérale en avant. Les examens de contraste montrent les lésions capsulaires antérieures, la plus classique étant le décollement du bourrelet de Brocca (figure 2). Le traitement est presque toujours chirurgical par voie arthroscopique (capsuloplastie de Bankart) ou à ciel ouvert (butée osseuse) selon l’importance des lésions osseuses, le sport pratiqué et l’âge du patient.

Figure 1.
Passage de la tête humérale devant la glène dans une luxation antérieure.
Figure 2.
Lésion classique de Bankart : désinsertion du bourrelet avec création d’une poche de décollement antéro-inférieure.

Les SLAP lésions

Le tendon de la longue portion du biceps (TLPB) s’insère sur le tubercule sus-glénoïdien et ses fibres se poursuivent avec le labrum (ou bourrelet). L’ensemble forme le complexe bicipito- labral. Les SLAP (Superior Labrum Antero Posterior) lésions correspondent au décollement du complexe de son insertion glénoïdienne (figure 3). Le décollement peut être isolé (SLAP II) (figure 4) ou s’accompagner de clivage du tendon ou d’une déchirure en anse de seau du labrum (SLAP III et IV). Les causes sont les chutes sur les mains, bras tendus, mais aussi les microtraumatismes des lancers violents. Les signes cliniques sont subtils. La supination douloureuse bras en abduction, coude fléchi à 90° est la plus caractéristique. L’imagerie est d’interprétation difficile. Le diagnostic n’est souvent établi que par l’arthroscopie qui représente également le recours thérapeutique par refixation du complexe bicipito-labral et suppression des lésions tendineuses ou labrales dans les formes III et IV.

Figure 3.
SLAP : arrachement de l’insertion bicepslabrum avec anse de seau.
Figure 4.
SLAP II : décollement de l’insertion du complexe biceps-labrum.

Les lésions de la coiffe des rotateurs

Leur importance est variable et dépend beaucoup de l’âge du sportif. Les formes mineures sont représentées par les tendinopathies non rompues qui peuvent atteindre :
– la face superficielle (ou acromiale) de la coiffe entrant alors dans le cadre du classique conflit de Neer par « frottement » mécanique contre l’acromion ;
– la face profonde articulaire où des phénomènes trophiques sont fortement suspectés ;
– l’épaisseur du tendon dont le diagnostic ne peut être établi que par l’IRM ou l’échographie. Les formes graves sont les ruptures partielles voire tranfixiantes de la coiffe dont le diagnostic est facilement établi par l’échographie, l’IRM ou l’arthroscanner. Le traitement est médical et rééducatif dans un premier temps. Le recours à la chirurgie dépend de l’âge, du sport pratiqué et du type lésionnel. La réparation s’impose chez les sportifs encore jeunes en cas de ruptures partielles ou tranfixiantes réparables (bonne trophicité musculo- tendineuse ; faible rétraction). En raison de la simplification des suites, la réparation est de plus souvent réalisée sous arthroscopie dans des centres spécialisés.

Le conflit postérieur

Il s’agit d’un contact anormal entre la face postérieure de la coiffe (bord postérieur du supraépineux et infra-épineux) et le rebord glénoïdien postérieur. La douleur est reproduite par la position d’armer du bras. L’arthroscanner montre des lésions de la coiffe et du labrum postérieur. L’arthroscopie confirme le diagnostic en constatant le conflit de façon dynamique. Les lésions labrales sont parfois étendues jusqu’au pôle supérieur. Le traitement consiste à modifier le geste technique quand cela est possible. Le débridement des lésions sous arthroscopie peut améliorer la douleur et la gêne fonctionnelle. Le recours à une ostéotomie de la glène est exceptionnel.

La pathologie acromio-claviculaire

Elle est souvent oubliée et représente pourtant une cause fréquente de douleurs chez les lanceurs. Les arthropathies microtraumatiques sont les plus souvent en cause. L’examen trouve parfois une tuméfaction douloureuse sur l’interligne ainsi que des craquements à la mobilisation. Le test par injection radioguidée d’anesthésique et de corticoïde est un précieux allié diagnostique.

La pathologie du nerf sus-scapulaire

Elle doit être évoquée devant une douleur lancinante ou aiguë avec perte de contrôle du bras (sensation de bras mort). La constatation d’une atrophie des muscles dans les fosses sous- et sus-épineuses est tardive. L’échographie et l’IRM permettent parfois de découvrir un kyste de l’échancrure glénoïdienne responsable de la compression qui pourra être infiltré. En dehors de cette éventualité, le traitement comporte le repos sportif (au début) les infiltrations écho-, radio- ou électro-guidées (électrostimulateur) ainsi que la rééducation. Dans certains cas, la levée chirurgicale de la compression du nerf peut être envisagée.

Conclusion

Les causes de douleur d’épaule dans les sports de lancer sont nombreuses et ne doivent pas faire poser par facilité le diagnostic de « tendinite » qui est presque toujours faux. Les douleurs d’armer sont représentées par les instabilités occultes, les SLAP, les conflits postérieurs. Les douleurs de frappe ou de passage trouvent plutôt leur origine dans la pathologie de la coiffe et dans la compression neurologique. Les douleurs de fin de mouvement (finish) doivent faire évoquer une pathologie acromio- claviculaire. L’examen et l’interrogatoire l’emportent très nettement sur l’imagerie qui ne vient qu’appuyer le diagnostic clinique.