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L'arthroscopie de la hanche
Par le Docteur BOYER Thierry, le 25/09/2017

Après le genou dans les années 80 puis l’épaule dans les années 90, l’arthroscopie de la hanche connaît actuellement un développement spectaculaire,, en particulier dans les pays Anglo-saxons. L’amélioration de la technique en fait maintenant un « gold standard » dans le diagnostic des lésions articulaires [1] . A titre thérapeutique, elle permet d’éviter dans certains cas une arthrotomie délabrante.

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1-Technique.

L’arthroscopie de la hanche peut être réalisée à l’aide de plusieurs techniques. Cette articulation profonde présente deux secteurs.

- Le premier, périphérique comporte la partie intra-articulaire du col fémoral, la petite partie découverte de la tête fémorale, la face périphérique du bourrelet et la paroi synoviale avec, en particulier le profond récessus antéro-inférieur.

- Le second, profond, comporte la tête fémorale , le cartilage en fer à cheval du cotyle, la face profonde du bourrelet et l’arrière-fond cotyloïdien.

Le secteur périphérique, peut être exploré sans traction, avec possibilité de mobiliser le membre inférieur afin d’obtenir une exploration dynamique. Ceci est particulièrement utile dans l’appréciation d’un conflit fémoro-acétabulaire.

Le secteur profond nécessite une décoaptation de la hanche et par conséquent l’utilisation d’une table de traction. Les deux techniques peuvent, bien entendu être couplées. L’arthroscopie peut être réalisée sur un patient installé en décubitus dorsal ou latéral.

 

2-Indications.

Après les tentatives rapportées Holgersson et al. en 1981 [2], de Loker et Beguin en 1984 [3], les indications ont été précisées entre 1985 et 1995 dans des revues générales ou des séries [4 à 19].

Dans tous les cas, un bilan soigneux pré-arthroscopique s'impose afin de bien définir le but du geste et d’en décider la technique. Ce bilan comprend un examen clinique un examen biologique plus ou moins important en fonction des données cliniques et une imagerie. La radio standard est indispensable et suffit parfois au diagnostic comme dans le cas de corps étrangers radio-opaques. Mais il faut le plus souvent recourir à une imagerie complémentaire. La scintigraphie a peu d'intérêt. L'arthroscanner ou l’arthro-IRM sont les examens de choix pour la pathologie synoviale, les corps étrangers, et les lésions du bourrelet. L'IRM simple ne permet pas un examen satisfaisant du bourrelet.

Une arthroscopie de hanche peut être réalisée à titre diagnostique lorsque la douleur reste d’origine mystérieuse après les examens complémentaires non invasifs. Cette éventualité est moins rare que dans d’autres articulations, peut être en raison de la pauvreté des signes d’examen clinique à la hanche.

 

Chondropathie et coxarthrose

L’arthroscopie permet parfois de découvrir des lésions cartilagineuses trop peu évoluées pour apparaître sur l’imagerie. Ceci est particulièrement vrai pour le cartilage cotyloïdien dont la chondropathie est facilement examinée avec la technique sous traction.

 

Synovite

Il faut se méfier de l’aspect macroscopique de la synoviale à la hanche car dans certaines arthopathies mécaniques et dans l’arthrose en particulier, les villosités sont particulièrement hypertrophiques. Ceci explique certaines confusions arthrographiques ou arthro-scannographiques : les villosités mécaniques sont de si grande taille qu’elles sont confondues avec des corps étrangers. Le diagnostic de chondromatose est alors posé par excès. Certaines de ces villosités hypertrophiques peuvent être « piégées » au cours des mouvements de la hanches et entraîner des douleurs en éclair ou des sensations de « blocage »

En dehors des synovites diffuses liées aux arthropathies classiques il convient de mentionner une synovite localisée, en regard du repli pectinéo-fovéal d'Amantini [14]. Anatomiquement ce repli ,situé à la face antérieure du col fémoral et le tendon du psoas-iliaque se croisent . Un conflit mécanique peut exister au niveau de ce croisement. Ce conflit peut entraîner la formation d’une synovite localisée, par excès de traction sur les insertions synoviales du repli.

L’arthroscopie permet éventuellement de confirmer par biopsie dirigée une coxite suspectée cliniquement.

 

Pathologie du bourrelet

D'abord décrite dans quelques cas isolés, cette pathologie a fait l'objet de la publication de quelques séries [20-25]. La clinique n'est pas toujours caricaturale. Les blocages aigus sont exceptionnels. Il peut exister des petits blocages ou des dérobements, mais parfois il s'agit simplement d'une gêne douloureuse. Les manœuvres cliniques évocatrices, en flexion-compression-rotation interne, sont inconstamment positives.

Il existe plusieurs origines à cette pathologie du bourrelet : traumatique, microtraumatique, dysplasique, dégénérative. La fréquence de ces lésions est difficile à évaluer. Chevrot et al. [26], dans une série systématique de 121 arthrographies de hanche, envisagent 30 % de lésions. Il nous paraît, comme à la plupart des autres auteurs que cette lésion est en fait plus rare [27]. Le siège de ces lésions a fait l'objet de plusieurs publications discordantes. Pour Klaue et al. [28], elles sont essentiellement antéro-supérieures, ce que confirme la série de Bonnomet et al. [20], et la nôtre [22], Pour Ikeda et al. [29], les lésions sont postéro-supérieures, et pour Ueo et al. [30], plutôt postérieures.

Il n'y a pas de classification de référence. Lage et al [31] ont proposé de distinguer les fentes radiales, les fibrillations radiales, les fissures longitudinales et les bourrelets hypermobiles.

Il nous semble plus simple de distinguer :

des fissures longitudinales siégeant à la face articulaire du bourrelet

de rares anses de seau

des languettes, associant fissure longitudinale et trait de refend

des lésions complexes, dégénératives

Il convient par ailleurs d’insister sur la grande fréquence des variations anatomiques ( taille, épaisseur, mobilité, importance du récessus entre le bourrelet et le cartilage cotyloïdien) qu’il faut connaître en arthroscopie comme en imagerie , afin de ne pas porter par excès le diagnostic de lésion du bourrelet.

 

 

 

Le Conflit Fémoro Acétabulaire (CFA) [32 ;33]

Le CFA est défini par une zône d’hyperpression localisée entre la tête fémorale et le cotyle, Deux types de conflit sont rapportés :

- l’effet came lié à une déformation de la tête fémorale qui n’a pas sa forme sphérique naturelle (séquelle de glissement épiphysaire mineur en particulier).Il existe une incongruence antérosupérieure responsable d’une douleur en adduction-rotation interne et visible à la radiographie, en particulier sur un cliché en profil vrai.

- la pince, dans laquelle l’hypertrophie des rebords cotyloïdiens antérieur ou postérieur est responsable d’un conflit avec la jonction tête-col.

Le CFA est à l’origine de lésions du bourrelet puis du cartilage qui évoluent vers une arthrose précoce. La détection du conflit à son stade initial chez des sujets jeunes et souvent sportifs pourrait permettre un geste chirurgical ou arthroscopique précoce, préventif de l’arthrose.

 

Les lésions du cartilage sont en principe assez tardives.

- Dans le conflit par effet came, elles siègent essentiellement dans le secteur antéro-supérieur. Le cartilage, soumis à des forces de cisaillement s’oedèmatie (chondromalacie) puis se décolle de l’os sous-chondral. Dans la forme la plus caricaturale, le cartilage ayant perdu toute adhérence avec l’os, se retourne sur lui-même (signe du tapis brosse) (photo).

Des lésions postéro-inférieures , dont l’origine n’est pas claire,sont parfois constatées.

- Dans les conflits par pince, les lésions cartilagineuses ne sont pas spécifiques et correspondent aux stades habituels des chondropathies pré-arthrosiques (fissuration, abrasion)

 

Les lésions du bourrelet apparaissent précocement dans les conflits. Les lésions sont habituellement longitudinales. Tous les types lésionnels peuvent être observés, depuis la simple fissure, la désinsertion, l’anse de seau, jusqu’à la lésion complexe par compression et déchiquetage.

 

Chondromatose

L’ostéochondromatose, radio-opaque, est diagnostiquée sur la radio standard. La chondromatose peut être affirmée par l'arthrographie ou l'arthroscanner avec les réserves que nous avons déjà faites concernant les synovites hypertrophiques. L'IRM paraît particulièrement peu performante. L’arthroscopie est l’examen de référence dans cette pathologie. Elle permet de confirmer le diagnostic et d’apprécier le stade évolutif. L’évacuation des corps étrangers est effectué dans le même temps.

 

Synovite villo-nodulaire pigmentaire

Ce diagnostic est aujourd'hui reconnu par l'IRM avec injection de Gadolinium. L’arthroscopie permet la confirmation par l’examen macroscopique et par la réalisation d’une biopsie. Dans les formes pseudotumorales localisées, l’exérèse peut être complète. Les formes diffuses sont de traitement difficile. La synovectomie arthroscopique ne peut être que partielle, le compartiment postérieur échappant habituellement à la technique.

 

Arrachement du ligament rond

Cette étiologie est connue dans un cadre traumatique, dont Delcamp et al [34] ont rapporté deux cas, Elle semble pouvoir se rencontrer en dehors de tout traumatisme. Gray et Villar [35], regroupent 20 cas de lésions du ligament rond qu'ils distribuent en 3 catégories - rupture complète qui leur paraît traumatique,

- partielle, démasquée par une longue histoire de douleur mal définie de la hanche

- lésions mineures qui leur paraît dégénérative et habituellement associée à une coxarthrose.

Byrd () rapporte en 2004 une série de 41 lésions dont 23 rupture traumatique. Les autres lésions étaient dégénératives . Parmi les 23 ruptures, 15 étaient liées a un traumatisme majeur (accident de circulation ou sportif) et 8 étaient provoquées par un mouvement de torsion. L’auteur note une nette prédominance féminine

 

Pathologie post-traumatique

Des douleurs post-traumatiques inexpliquées peuvent trouver leur réponse dans l'arthroscopie de hanche en découvrant en particulier une lésion chondrale, telle que l'avait déjà rapportée ANDERS et al [36]

 

Indications thérapeutiques

L’exérèse de corps étrangers ostéocartilagineux[37-41]

L'ablation de corps étrangers représente l’indication majeure. Ces corps étrangers peuvent être d'origine différente : ils peuvent être uniques ou multiples. Dans notre expérience, la chondromatose est l'étiologie la plus fréquente. L’évacuation des chondromes est particulièrement facile et satisfaisante quand la maladie est éteinte et que les corps étrangers sont bien libres dans la cavité articulaire. Le résultat immédiat est en règle satisfaisant : 1/3 des cas environ vont guérir complètement ; dans un autre tiers des cas, les patients gardent une gêne, voire nécessitent une reprise arthroscopique pour compléter une évacuation ; enfin il y a 1/3 d'échec, soit immédiat (en particulier dans les empierrements dont nous avons déjà parlé au diagnostic) soit que le cartilage déjà abîmé ou continuant à se dégrader malgré l'extraction, ou aboutisse à une coxarthrose avec mise en place de prothèse.

L’ablation d'un corps étranger peut être nécessaire au cours de la coxarthrose.

Les corps étrangers post-traumatiques, en particulier au fond du cotyle, peuvent aussi bénéficier d’une exérèse arthroscopique Il faut aussi mentionner l'extraction de balles [42-43] et l'ablation de ciment à l'origine de luxation de prothèse de hanche [44-46]

 

Résection

De nombreux auteurs ont proposé des lavages et surtout des "debridement" (émondage) dans la coxarthrose Il semble qu'il faille être extrêmement prudent dans cette indication, qui cependant ne doit pas être exclue.

 

Synovectomie

Nous n'avons l'expérience que de synovectomies très partielles antérieures réalisées sans traction. La littérature manque de données chiffrées pour cette indication.

 

Le conflit fémoro-acétabulaire

Le traitement médical n’est habituellement pas efficace.

Quoi qu’il en soit, le délai entre l’apparition des symptômes et le diagnostic est particulièrement long et les patients ont presque toujours reçu un traitement médical non spécifique avant que le diagnostic de conflit soit établi.

Le traitement chirurgical ou arthroscopique [47] a plusieurs buts

symptomatique en supprimant si possible la cause des douleurs

préventif en traitant les désordres dysmorphiques qui, en l’absence de traitement, semblent évoluer inéluctablement vers la coxarthrose avérée.

Le traitement préventif dépend du type de conflit

- la dysmorphie de la tête fémorale est traitée par une abrasion osseuse permettant le rétablissement d’un dénivelé normal de la jonction tête-col. Il convient, quelle que soit la technique, de s’assurer en fin de résection, de façon dynamique que le conflit a bien été levé. La lésion du bourrelet, si elle existe, est traitée par résection ou réinsertion. Les possibilités de cicatrisation sont plus importantes que pour les ménisques du genou en raison d’une meilleure vascularisation. Ceci permet d’étendre les réinsertions aux lésions suturables, mêmes s’il ne s’agit pas de réelles désinsertions. Bien entendu, les lésions complexes, déchiquetées doivent être simplement réséquées ou régularisées.

Les lésions du cartilage sont traitées par excision (photo) et régularisation.

Si la paroi antérieure est trop couvrante, et en particulier dans les conflits type « pince », il faut réséquer le rebord cotyloïdien (acétabuloplastie). Dans ce cas, si le bourrelet n’est pas délabré, il faut le désinsérer afin de réaliser la résection osseuse puis le réinsérer sur le rebord du cotyle. Ce geste commence à être possible sous arthroscopie [

Les indications deviennent plus difficiles lorsqu’il existe une franche rétroversion du cotyle. Il faut alors discuter une ostéotomie périacétabulaire, geste plus lourd mais seul capable de traiter la rétroversion du cotyle. La difficulté devient extrême dans certains cas de hanches avec dysplasie franche ou« limite » ou co-existent insuffisance de couverture et conflit.

 

Arthrite septique

Chung [48], et Blitzer [49] ont rapporté l'intérêt du lavage-nettoyage dans les arthrite septiques de l’enfant et de l’adulte

 

En conclusion

L'arthroscopie de hanche, sous réserve d'un bilan pré-opératoire soigneux, et d'indications réfléchies, rend de grands services diagnostiques. Les indications principales sont les exérèses de corps étrangers et le traitement des lésions du bourrelet. L’intérêt de la technique dans le conflit fémoro-acétabulaire est en cours d’évaluation.

 

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