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Osteochondrose et Osteochondrite du coude, Arthroscopie
Par le Docteur BONVARLET Jean-Paul, le , le 22/11/2017

Dans les causes des douleurs du coude chez l’enfant et l’adulte jeune, on retrouve deux causes principales l’Ostéochondrose et l’Ostéochondrite Disséquante. Elles ont en commun leur siège et peut être des facteurs étiologiques, mais elles s’opposent par leur évolution. Leur distinction est importante en raison de la différence d’attitude thérapeutique.
Il existe des formes qui frontières qui vont poser des problèmes sur le plan thérapeutique en raison du caractère différent des deux affections.
I - Ostéochondrose du coude
L’Ostéochondrose du Capitellum, décrite initialement en 1929 par PANNER (1), est une affection vraisemblablement en rapport avec un trouble de l’ossification enchondrale du condyle huméral (2). Ce trouble de l’ossification est suivi par une régénérescence du noyau d’ossification. L’étiologie de la maladie de Panner est inconnue, des facteurs vasculaires et micro traumatiques ont été évoqués sans preuve réelles.
L’évolution naturelle se fait vers la restauration ad integrum dans la majorité des cas. Les déformations séquellaires restent rares. Souvent confondue avec l’ostéochondrite disséquante, le pronostic bénin de la maladie de Panner s’opposant avec celui de l’ostéochondrite disséquante ceci implique la distinction des deux entités.
La maladie de Panner est retrouvée chez des patients de moins de 10 ans et est la cause la plus fréquente des douleurs épicondyliennes chez l’enfant. Elle se présente comme une douleur du coude augmentée par les activités physiques avec parfois une perte d’amplitude. Le gonflement reste rare, des craquements sont fréquents. On retrouve souvent une douleur lors de la palpation de la radio ulnaire supérieure.
Sur les radios standard, on retrouve une irrégularité du noyau d’ossification qui peut apparaître fragmenté. Les autres imageries ne présentent a priori d’intérêt sauf dans les formes frontières.
Le traitement est classiquement médical comportant repos en évitant les activités en valgus forcé. Une immobilisation peut être nécessaire dans les premiers temps si les douleurs sont vives. Les amplitudes sont retrouvées par la rééducation. Une phase de cicatrisation radiologique peut s’étaler sur 3 ans avec un excellent résultat à long terme sur le plan clinique et radiologique.
L’arthroscopie n’a pas d’indication dans ce cas

II - L’ostéochondrite Disséquante (OCD)

Elle représente la cause la plus fréquente de douleurs latérales du coude chez l’enfant après 10 ans et au cours de l’adolescence.
Si le siège le plus fréquent est le condyle huméral, elle existe aussi sur la trochlée, la tête radiale, l’olécrane et la fossette olécranienne.Le remaniement de l’os sous chondral entraîne un défaut de support du cartilage sus-jacent avec possibilité de fragmentation de celui-ci.
Facteurs étiologiques
Les facteurs familiaux ou génétiques sont actuellement moins souvent invoqués et la notion de traumatisme et de microtraumatismes sont le plus souvent reconnue comme facteur étiologique comme le montrent les séries rapportées dans le milieu sportif (3,4).
Les sports de lancers, la gymnastique au sol, l’haltérophilie sont le plus souvent retrouvés comme facteurs étiologiques.
Dans le geste du lancer, dans la phase d’accélération du bras, le coude est soumis à une contrainte en Valgus ce qui entraîne une tension sur les formations ligamentaires internes et une compression sur les structures osseuses externes. La tête radiale et le condyle huméral sont soumis à des compressions répétitives qui vont entraîner des modifications de la vascularisation de ces formations osseuses (7). Ceci peut entraîner des lésions dont le type varie suivant l’âge du patient. Avant la soudure des cartilages de croissance, il en résulte une fragmentation du noyau d’ossification qui peut guérir avec un traitement conservateur se rapprochant de la maladie de Panner. Plus tard, les noyaux ne vont pas se consolider et parfois vont se libérer. Ces cas vont mal cicatriser avec un traitement médical et vont nécessiter un traitement chirurgical arthroscopique.
Ces contraintes vont se retrouver chez les gymnastes de haut niveau plus particulièrement chez les jeunes filles qui, lorsqu’elles sont à leur meilleur niveau n’ont pas terminée leur croissance. C’est à ce moment que leurs entraînements sont les plus importants, que les contraintes huméro radiales sont maximales et que la vascularisation épiphysaire n’est pas à son mieux.
Le nombre de cas féminins augmente régulièrement dans les différentes publications.

Clinique
Il s’agit le plus souvent d’adolescents entre 10 et 16 ans qui, dans la pratique régulière de leur sport, se plaignent de douleurs habituellement d’apparition progressive du coude, le plus souvent du côté dominant.
Peut exister une diminution des amplitudes portant plus sur la flexion extension que sur les mouvements de prono supination. En cas de libération d’un corps étranger, des phénomènes de blocages peuvent apparaître ainsi que des craquements.
L’examen, en dehors des pertes d’amplitude et d’un certain degré d’empâtement dû à un épanchement, le plus souvent modeste, peut retrouver une douleur à la compression du condyle huméral lors de la palpation de l’interligne et des formations postéro externes.
Le délai entre le début des troubles et le diagnostic est dans les différentes séries de quelques mois et une mise au repos de l’articulation est nécessaire avant de proposer un traitement arthroscopique.

Imagerie

Dans la majorité des cas, les clichés standards suffisent à poser le diagnostic. Ils montrent un aplatissement du condyle, avec remaniement du condyle huméral, puis l’apparition d’une niche avec un corps étranger en place ou libéré. Dans les formes débutantes, il faut savoir demander des incidences de trois quart pour visualiser les lésions à leur tout début. L’utilisation de l’échographie bien que rapportée ne présente pas d’intérêt (7).
Parfois, on s’aidera moins du scanner que de l’arthroscanner ou de l’IRM plus pour confirmer un diagnostic hésitant, que pour préciser le siège ou l’importance des lésions.
L’IRM présente dans cette pathologie un intérêt évident permettant de poser le diagnostic avant que les lésions osseuses soient irréversibles, permettant au traitement conservateur d’être efficace. Quand on connaît les résultats de cette chirurgie même arthroscopique, il est préférable de développer le traitement préventif que d’être obligé de recourir à un traitement arthroscopique qui ne garantit pas un retour aux activités sportives de début
Quant à la scintigraphie, elle n’est utile que lorsque devant un coude douloureux à radiographies muettes, l’IRM n’est pas disponible rapidement.

Classification des lésions.
Bien que l’histoire naturelle de l’OCD soit imprévisible, il est important de déterminer le stade d’évolution de la maladie afin de mieux adapter le traitement.
Autrefois radiologique, elle décrivait différents stades radiologiques de l’affection, allant du simple aplatissement du condyle, à la fragmentation des noyaux d’ossification jusqu’à la niche ouverte avec un fragment libre.
En fait, bien souvent, cette classification radiologique ne correspond pas parfaitement aux stades lésionnels anatomiques retrouvés lors de l’arthroscopie. C’est l’aspect anatomique observé lors de cette arthroscopie qui conditionne l’attitude thérapeutique.
La Classification est donc actuellement arthroscopique (4 - 7) , elle va tenir compte de l’état du cartilage et de l’os sous-jacent.
Baumgarten et coll. ont publié en 1998 une classification en 5 stades basés sur l’aspect arthroscopique des lésions
- au stade 1, il existe un ramollissement du cartilage
- au stade 2, une fissuration superficielle du cartilage
- au stade 3, exposition de l’os, le cartilage restant attaché
- au stade 4, le clapet osseux est mobile mais en place
- au stade 5, le fragment est libre dans la cavité articulaire
Hughes et coll. en 2003, proposent une classification en 3 stades, associant: la clinique, l’imagerie et l’arthroscopie.
- stade Ia, cartilage et os sous chondral stables et intacts
- stade Ib, cartilage intact mais os sous chondral instable
- stade II, lésions instables avec cartilage fracturé et ouvert avec détachement partiel de l’os
- stade III, lésions détachées avec fragment libre intra-articulaire.


Traitement
Le traitement va dépendre du stade lésionnel. Le traitement classique comprend l’ablation ou la refixation chirurgicale du fragment après abrasion de la niche. Cette technique relativement délicate n’a pas abouti à de bons résultats à long terme.
Jackson (3) a rapporté dès 1989 une série de 7 cas d’athlètes féminines ayant bénéficié d’un traitement arthroscopique. Ses résultats ont été globalement bons avec une reprise rapide des activités sportives. Des résultats ont été rapportés ultérieurement par Bauer (6)
La plupart des stades 1 et 2 seront traités par le repos sportif et une surveillance clinique et radiologique. Le plus souvent ils finissent par consolider avec disparition des douleurs et récupération des amplitudes.
Les stades 3 à 5 ne répondent pas au traitement conservateur et nécessitent une ablation du fragment libre et une abrasion de la niche; celle-ci doit progressivement se combler d’une fibrose, qui doit elle-même subir ensuite une réhabilitation osseuse.

L’ARTHROSCOPIE

Celle-ci comporte une ablation du corps étranger si celui-ci s’est libéré et un traitement de la niche.
En position de décubitus latéral, un abord postéro externe supérieur permet une bonne vision de la chambre postéro externe du coude et en particulier de la partie postérieure du condyle huméral où se trouve la zone d’ostéochondrite.
L’utilisation d’un mini-scope de 2,8 mm grand angle est préférable, une distension continue par une voie d’arrivée du sérum physiologique indépendante est souhaitable.
Les instruments, le plus souvent une fraise ronde ou un résecteur de petite taille et des curettes, sont introduits par une voie postéro externe basse dont le siège exact est précisé par la mise en place préalable d’une aiguille. Il est possible d’utiliser des instruments de petite taille avec une mini-pièce à main comme pour les arthroscopies de poignet qui seront plus fins mais dont la faible aspiration traînera un geste opératoire fractionné par le nettoyage répété du résecteur ou de la mini fraise.
Après résection de la synovite hypertrophique, souvent en regard de la lésion, une fraise permet un avivement de la surface osseuse, après ablation du clapet cartilagineux.
La constatation d’un saignement de surface est le but recherché en fin d’intervention.
Dans les suites opératoires, le patient va mobiliser son coude dès que possible et le retour vers ses activités sportives ne se fera pas avant la 6 ème semaine, conditionné par le suivi de l’évolution par l’imagerie.
Bien que peu fréquente, le traitement de l’ostéochondrite du condyle huméral est une indication classique de l’arthroscopie du coude comme le montre les différentes publications de cas isolés dans la littérature.
Si le pronostic à court terme a été transformé par l’arthroscopie, les études à long terme montrent une dégradation progressive des résultats avec, selon Bauer (6), 40% des patients douloureux à 23 ans. En fait il semble que les meilleurs résultats se retrouvent lorsque les lésions sont inférieures à 1 cm; d’autre part plus les patients sont jeunes plus ces résultats sont satisfaisants.

BIBLIO
1 Panner HI. A peculiar affection of the capitellum humeri, resembling Calve - Perthes disease of the hip. Acta radiol. 1927;10:617-618
2 Ruch DS, Poehling GG, Arthroscopic Treatment of Panner’s Disease. Clin Sports Med 1991; 10: 629-636
3 Jackson DW , Silvino N, Reiman P. Osteochondritis in the female Gymnast’s elbow. Arthroscopy : vol 5, n° 2 , p129-136
4 Baumgarten Th.E, Andrews JR, Sattenwhite YE. Osteochondritis dissecans of the capitellum. Sports Med and Arthroscopy Review 1995; 3 : 219-223
5 Singer KM, Roy SP. Osteochondritis of the humeral Capitellum. Am J Sports Med 1984 12,5,351
6 Bauer M, Jansson K, Josefasson PO, Linden B. Osteochondritis dissecans of the elbow. Clin Orthop 1992; 284: 156-160
7 Hughes P A, Paletta G A . Little Leaguer’s Elbow, Medial Epicondyle Injury, and Osteochondritis Dissecans. Sports Med and Arthroscopy Review 2003; 1 : 30 -39

 


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