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Pathologie non Traumatique du genou
Par le Docteur BONVARLET Jean-Paul, le Docteur DJIAN Patrick, le , le 27/07/2017

Devant un genou douloureux non traumatique, l’investigation clinique va être prédominante. Elle va orienter le diagnostique en fonction de l’histoire clinique et des caractéristiques l épanchement prélevé

L’ interrogatoire précise outre les antécédents locaux ou généraux, les circonstances de déclanchement le mode de début , la présence ou non de douleurs nocturnes, d’un dérouillage.
Il évaluera le retentissement fonctionnel. L’évolution dans le temps sous forme de poussées ou, d’aggravation progressive.

L’examen clinique effectué en comparatif, comporte une inspection qui précise le morphotype du patient, l’état de la chaleur locale, du gonflement de ce genou.
La palpation recherche les points douloureux. Elle recherche choc rotulien témoin de la présence d’un épanchement. La mensuration de l’articulation permet de suivre l’évolution d’un gonflement
La mesure des amplitudes recherche un recurvatum, une perte d’extension ou de flexion .
L’examen de la rotule peut montrer un aspect enclavé ou une mobilité transversale exagérée.
La mise en évidence d’un signe de Lachman (tiroir en flexion vers 20˚ ) associé à un ressaut montre une atteinte des croisés.
Les latéralités explorent les ligaments latéraux.

L’imagerie comporte les clichés standards les deux genoux comparatifs, incidences de face debout en charge avec schuss (face fléchie de 10°), les profils et les incidences rotuliennes à 30 et 60°
En fonction de ces éléments seront demandées des investigations plus précises, scanner arthro scanner ou IRM

L’élément important qui permet d’orienter l’enquête étiologique, est la présence ou non d’un épanchement articulaire

La présence de liquide va imposer ponction et analyse.

La ponction est réalisée en consultation , avec les précautions d’aseptie d’usage. Elle ramène un liquide qui sera analysé le plus vite possible

On distingue les liquides mécaniques avec un nombre de cellules inférieur à 1000 par ml des inflammatoires dont le nombre de cellule dépasse 1500 par ml. Les cristaux de pyrophosphates de calcium signeront la chondrocalcinose, ceux d’acide urique, la goutte.Le dosage des protides est élevé dans les liquides inflammatoires , supérieur à 30 g /l. Il existe des liquides hémorragiques.

LE LIQUIDE INFLAMMATOIRE

Un liquide inflammatoire oriente vers une pathologie microcristalline, inflammatoire ou infectieuse

Les arthropathies à microcristaux.
Ce sont principalement la Goutte et la Chondrocalcinose
Elles se manifestent par des accès aigus ou subaigus ou sous forme de mono arthropathies chroniques.

La goutte, se manifeste classiquement par une arthrite aigue du gros orteil. Elle peut toucher le genou avec un tableau subaiguë. Le tableau peut être plus insidieux et le diagnostic sera affirmé par la découverte de cristaux d’acide urique dans le liquide. Ces cristaux effilés en aiguille sont mieux visibles en lumière polarisée.
Les radios sont normales, il est rare de trouver des Tophi et des arthropathies destructrices.
La biologie montre une élévation de l’uricémie.
. La prise en charge Rhumatologique de cette maladie est importante car le traitement hypo-uricémiant va « guérir » le patient et lui évitant les complications articulaires, rénales et cardio-vasculaires .
Dans la Chondrocalcinose, le tableau est le plus souvent subaigu, avec parfois des crises simulant une goutte. L’examen du liquidemontre des cristaux en bâtonnets à bouts de cristaux de pyrophosphates de calcium dihydraté. Ils peuvent être intra ou extra cellulaires.
La maladie démarre plus tard dans la vie et le diagnostique est confirmé par la découverte d’un liseré calcique sur les radios standard du genou.
La biologie est négative, mais son association avec d’autres affections fait demander une uricémie, une calcémie et un fer sérique.
Le traitement est délicat car et si les AINS et la Colchicine sont efficaces sur les crises, il n’existe pas de traitement de fond. L’évolution peut se faire vers une dégénérescence cartilagineuse plus rapide .
Dans les formes hydarthrodiales chroniques, la possibilité de réaliser des lavages articulaires à l’aiguille espace les poussées congestives .
Les Rhumatismes inflammatoires
Vaste chapitre de la Rhumatologie qu’il est impossible de développer ici, dans ce cas, la prise en charge par des équipes spécialisées est indispensable pour donner au patient un maximum de chance de stabilisation de leur maladie surtout depuis l’apparition des nouveaux traitements de fond.
Les arthrites infectieuses
Elles surviennent classiquement dans les suites d’une effraction articulaire pour infiltration ou examen de contraste. L’arthrite survient dans les 3 à 4 jours qui suivent le geste ce qui élimine les réactions locales aux corticoïdes ou aux acides hyaluroniques qui surviennent dans les heures qui suivent l’injection. Même dans ces cas, la mise en culture des liquides ponctionnés dans les suites d’un geste local doit être systématique et s’associer à une surveillance clinique.
Leur fréquence reste très faible, mais leur est majeure et la découverte à la ponction d’un liquide trouble voire puriforme doit en imposer pour une urgence du genou qui doit se gérer en milieu Rhumatologique ou Orthopédique. La mise en culture va permettre d’isoler et typer le germe. L’antibiogramme va orienter l’antibiothérapie. Ce traitement médical doit être complété par une arthroscopie en urgence qui va outre le prélèvement et l’analyse du liquide permettre les prélèvements synoviaux et leur mise en culture . Le pronostic de cette affection est souvent grave pouvant aller jusqu’à l’arthrodèse voir le décès du patient.

LIQUIDE MÉCANIQUE
La découverte d’un liquide à faible cellularité oriente vers une pathologie cartilagineuse, méniscale, osseuse rarement synoviale
L’atteinte du cartilage
Elle correspond à la maladie arthrosique .
L’histoire clinique comporte des douleurs mécaniques à début progressif, avec épanchements lors des poussées de chondrolyse.
L’examen retrouve un genou douloureux stable avec limitations variables des amplitudes. Il est important de dépister une perte d’extension plus que la perte de flexion.
On recherche les anomalies de morphotype en Varus ou en Valgus. L’examen de l’appareil extenseur recherche un rabot rotulien, note la mobilité transversale de rotule ou son aspect enclavé.
On note les points douloureux sur les interlignes sur les ligaments latéraux, la rotule.
La percussion des épiphyses peut retrouver une sensibilité s’il existe une composante osseuse chez cette arthrose .
La biologie ne montre pas de perturbation de la VS ou de la CRP.
L’imagerie comporte de manière impérative des clichés de face comparatifs avec incidences en charge, en schuss, un profil couché et au moins une incidence rotulienne à 45°. La mesure des interlignes montre le pincement qui marque la perte d’épaisseur des cartilages. Les autres imageries ne sont discutées qu’en cas de normalité des clichés standards.
L’arthroscanner donne une bonne analyse des surfaces articulaires et des ménisques. Dans l’avenir l’arthro-IRM va permettre une meilleure analyse du volume du cartilage et de suivre son évolution. Ces techniques sont en cours d’évaluation.
Le traitement comporte deux étapes.
La présence de liquide nécessite l’assèchement de ce genou. La mise en évidence d’un épanchement est considérée comme une « urgence cartilagineuse » car il est le plus souvent le témoin d’une « chondrolyse » c’est à dire d’une destruction rapide du cartilage.
A prise en charge comporte:
- la mise au repos de l’articulation avec parfois mise en décharge
- le glaçage voire la prise d’AINS
- si nécessaire une infiltration de corticoïdes
En cas d’échec, la marche en appui aidé associée à un lavage articulaire peut s’avérer nécessaire.
Une fois le genou asséché, la mise en route d’un traitement de fond associant :
- une éventuelle restriction pondérale,
- une restriction au moins momentanée des activités physiques
- une rééducation avec lutte contre la tendance au flessum
- le port de semelles valgisantes
- la prise de médicaments freinateurs de la dégradation du cartilage
- les injections d’acide hyaluronique

Parfois, le traitement médical reste sans effet et le recours à la chirurgie de réaxation voire prothétique peut s’avérer nécessaire.

L’arthroscopie
Son intérêt dans la gonarthrose reste limité. Seule une symptomatologie méniscale associée prédominante ou la présence d’un corps étranger en sachant que le traitement de cette lésion méniscale n’interférera pas sur le cours de la maladie arthrosique bien au contraire dans certains cas.

Certaines arthroses peuvent s’associer à une Ostéochondromatose secondaire. La clinique se modifie par apparition de blocages brefs et souvent rapidement résolutifs avec parfois palpation par le malade d’un ou de plusieurs corps étrangers qui filent sous les doigts d’où leur nom de souris articulaire.
Elles seront mises en évidence par un arthroscanner et l’ablation arthroscopique de ces corps étrangers va entraîner une disparition de cette symptomatologie.

2 / L’atteinte méniscale est une atteinte fréquente du genou à l’age moyen de la vie. Le tableau est différent de la rupture traumatique du ménisque.
L’histoire clinique est celle d’un genou progressivement douloureux sans facteur déclanchant net, associant classiquement un fond douloureux classiquement entrecoupé de sensations d’accrochages sans blocages vrais.
Ailleurs c’est lors d’un mouvement banal, passage de la position accroupie à debout avec sensation de craquement et douleur vive et gène lors de l’extension réalisant un blocage méniscal vrai, le plus souvent spontanément résolutif.
L’examen va retrouver sur un genou stable une limitation de l’extension ou de l’hyperextension, parfois modérée de la flexion plus en rapport avec l’importance de l’épanchement. La palpation va retrouver une douleur lors de la palpation de l’interligne interne classiquement en arrière du ligament latéral interne. Les manœuvres méniscales sont positives.
L’imagerie
À la vue de la normalité des clichés standards, une imagerie spécifique soit arthroscanner ou IRM sera demandée. Elle va confirmer la lésion méniscale et son type. On notera son association avec d’éventuelles lésions du cartilage
Le traitement est arthroscopique. Il permettra de retirer ou exceptionnellement de fixer la zone instable. La suture nécessite que la lésion du ménisque soit récente et qu’elle soit en zone vascularisée. Cette éventualité survient lors des lésions traumatiques associées à une atteinte du pivot central, elle reste rare dans les lésions non traumatiques.
Les suites sont le plus souvent simples avec comme réserve :
- l’âge du patient car plus le patient est âgé plus le risque de lésion cartilagineuse associée existe ce qui risque de modifier le pronostic à moyen et long terme.
- la présence d’une lésion du ménisque externe. On connaît les problèmes que causent les lésions du ménisque externe. Celles-ci se compliquent plus souvent que les internes par la survenue de chondrolyses qui peuvent entraîner une chirurgie lourde de réaxation voire prothétique.
3 / Les Nécroses Osseuses
Elles siègent le plus souvent au niveau du condyle interne. Elles surviennent le plus souvent après la soixantaine sans prédominance de sexe.
La clinique associe une douleur le plus souvent à début brutal pseudo traumatique parfois dans les suites d’un faux pas. L’impotence est quasi immédiate empêchant la marche. La douleur augmente lors de la mise en charge, elle disparaît ou diminue fortement lors de la décharge. Parfois la douleur a un début progressif, un rythme mécanique en imposant pour une atteinte dégénérative du genou.
L’examen va montrer un genou stable, avec rarement un épanchement important. Les amplitudes sont limitées par l’importance de l’épanchement. La palpation peut retrouver une sensibilité des interlignes. L’attention sera attirée par la sensibilité lors de la palpation du condyle et lors de sa percussion.
Les radios initiales sont le plus souvent normales. Cette normalité de l’imagerie initiale va orienter vers soit une scintigraphie ou une IRM.
La scintigraphie va montrer une zone d’hyperfixation d’un condyle interne le plus souvent plus rarement d’un plateau tibial.
L’IRM va montrer un « œdème » de la zone douloureuse avec parfois des signes de fissure de contrainte qui met les premiers signes de la nécrose. Le plus souvent les cartilages sont normaux comme le laissait supposer les radios normales.
Ce diagnostic va imposer une mise en décharge partielle du genou en cause pour une période de 6 semaines.
Ailleurs en cas de lésions plus évoluées, sous-estimées en raison de la relative quiescence de la clinique dans les phases de début, l’imagerie va montre un début de déformation de l’épiphyse avec altération cartilagineuse et osseuse.La mauvaise tolérance de ces formes va parfois obliger à la pose d’une prothèse uni-compartimentale.

La Pathologie synoviale reste rare en face d’un liquide mécanique.
Le tableau associe le plus souvent une douleur mécanique, à début progressif, avec un empâtement et un épanchement de faible volume parfois difficile à ponctionner.
Les amplitudes sont limitées de manière progressive, d’abord la flexion puis progressivement une légère perte de son extension. Le reste de l’examen reste pauvre et la palpation d’une masse ou la sensation de crépitation neigeuse reste exceptionnelle.
Les radios sont le plus souvent normales et l’arthroscanner ou l’IRM vont révéler la pathologie synoviale. Le plus souvent il s’agit d’une Chondromatose synoviale, rarement de tumeurs bénignes ou exceptionnellement de tumeurs malignes.
L’arthroscopie s’impose. Elle confirmera le diagnostique grâce aux prélèvements effectués. Elle peut aussi être thérapeutique en retirant les chondromes ou la tumeur bénigne. La découverte d’une tumeur maligne impose un avis spécialisé pour la prise en charge thérapeutique.

LIQUIDE HEMORRAGIQUE

La découverte d’un liquide hémorragique en dehors de tout contexte traumatique doit faire rechercher une pathologie synoviale en l’absence de troubles de l‘hémostase. Il faudra distinguer les liquides avec des traces de sang qui peuvent être dues à la blessure de la synoviale par l’aiguille de ponction du liquide hémorragique franc.
Dans ce cas, deux pathologies dominent: la chondrocalcinose et la synovite villonodulaire. Exceptionnellement sera mis en évidence un angiome synovial.
La chondrocalcinose dans sa forme hémorragique survient rarement en crise inaugurale.
Cliniquement il s’agit d’un sujet d’âge mûr qui dans un contexte d’arthropathie mécanique chronique ou sur un tableau de chondrocalcinose connue voit apparaître un épisode de gonflement avec liquide hémorragique lors de la ponction.
Le diagnostique est confirmé outre par la découverte des cristaux lors de l’examen anatomopathologique, aussi par la présence sur les radios du liséré de chondrocalcinose le plus souvent associé à des signes de dégradation articulaire déjà évoluée.
Le traitement en est symptomatique avec parfois la nécessité en cas d’échec du traitement médical classique : repos, glaçage, anti-inflammatoires, voire infiltrations locales,
d’un lavage à l’aiguille parfois complété par une synoviorthèse .

La synovite villonodulaire est découverte le plus souvent chez des sujets jeunes avec survenue brutale d’un gonflement articulaire sans cause apparente et découverte d’un liquide hémorragique.
Dans les formes pédiculées, elle réalise un tableau de pseudo blocage par coincement de la masse tumorale avec parfois même un liquide pseudo-sceptique.
Il n’existe pas d’antécédents au niveau de ce genou dont les clichés standards sont normaux. L’IRM montre l’imprégnation de la synoviale par des pigments ferriques ou la masse tumorale dans les formes pédiculées. Elle va mesurer l’extension de la synovite dans le cul-de-sac antérieur et postérieur, vers le recessus poplité voire dans les parties molles.
L’ arthroscopie va confirmer le diagnostique et permettre de réaliser une synovectomie aussi large que possible, complétée ou non par un abord postérieur. Une synoviorthèse isotopique fait partie du protocole thérapeutique. La surveillance se fera par une IRM annuelle
Les formes pédiculées sont de bon pronostic et peuvent être considérées comme guéries après l’ablation de la tumeur. Dans les formes diffuses, les rechutes sont fréquentes. Elles peuvent aboutir à une destruction progressive de l’articulation par atteinte cartilagineuse et osseuse. Ces formes obligent à poser une prothèse à un âge jeune.

Les angiomes synoviaux sont des affections rares qui surviennent le plus souvent chez des enfants ou des adolescents. La survenue d’une hémarthrose fait effectuer une IRM en urgence avec arthroscopie pour confirmation diagnostique. Le traitement après un éventuel bilan artériographique va consister en une embolisation sélective ou un abord chirurgical.
Les Kystes synoviaux de l ‘echancrure et la dégénérescence kystique des croisés réalise un tableau de genou douloureux mécanique avec perte progressive de l’extension et de la flexion, le genou étant par ailleurs normal. Les clichés standards sont négatifs . l’IRM confirme le diagnostic en montrant le kyste ou l’aspect empaté du croisé antérieur. La ponction sous imagerie guérit la majorité des kystes. La dégénérescence kystique oblige parfois à une résection complète du LCA au cours d’une arthroscopie.

Les Tendinopathies du Genou
Elles forment les causes le plus fréquentes des douleurs du genou

Le diagnostic est avant tout clinique, aidé par des examens complémentaires. Le traitement est principalement médical. Ces tendinopathies peuvent atteindre plusieurs groupes tendineux au niveau du genou. Après un rappel anatomique et anatomo pathologique, nous nous attacherons à décrire les différentes tendinopathies au niveau du genou.
La souffrance de l\'ensemble des parties du tendon est désignée sous le terme de tendinopathie. Ce terme, recouvre différentes pathologies du complexe tendineux :
- La maladie des insertions : atteinte de l\'insertion du tendon sur le muscle (myotendinite) ou sur l\'os (ténopériostite d\'insertion).
- La ténosynovite : atteinte de la gaine du tendon
- La ténobursite et la bursite : atteinte du tendon et de la bourse séreuse
- La tendinose : atteinte du corps du tendon (dégénérative ou inflammatoire)
- La rupture tendineuse : rupture partielle ou totale, résultat d\'une tendinose évolutive.
- La luxation tendineuse : perte du trajet anatomique habituel du tendon.

Anatomie :

Le tendon est une structure anatomique qui relie un muscle à l’os.
Pour isoler le tendon et lui permettre un glissement plus facile, il existe une structure péri tendineuse, une gaine synoviale. Il existe également des systèmes de glissement, répartis au niveau des zones où le frottement peut être élevé, qui s’appellent des bourses conjonctives.

Anatomo-pathologie :

Le tendon est riche en eau, environ 50 à 70% . Il est constitué de collagène de type 1 qui représente 75% de son poids sec, d’élastine (2 %) et d’une substance fondamentale, contenant des glycoaminoglycanes (Gag) et de cellules ou fibroblastes. Le tendon n’est pas un simple moyen de transmission entre le muscle qui est capable de se contracter, et l’os. Il présente des propriétés visco-élastiques, qui lui permettent de résister à une traction et d’emmagasiner une certaine énergie pour la restituer lors du mouvement. Un tendon est capable sans dommage de s’allonger d’environ 5 % de sa longueur. Au-delà, de cet allongement, des lésions irréversibles se produisent, qui peuvent aboutir à la rupture.
Le volume du tendon peut se développer en fonction de l’entraînement et ceci jusqu’à la fin de la croissance. Après la fin de la croissance, un entraînement régulier ne pourra plus développer ce tendon. De même, en vieillissant, les qualités élastiques et de résistance du tendon diminuent.

La pathologie du tendon est le plus souvent en rapport avec une rupture de quelques fibres tendineuses. Dès que cette lésion s’est produite, l’organisme met en marche des processus de cicatrisation. Pendant les trois premiers jours, les polynucléaires et des macrophages infiltrent la zone lésionnelle. Il s’y associe un œdème avec la formation de néo capillaire. À partir du 4ème jour, on assiste à un développement des fibroblastes qui permettent d’aboutir vers la fin de la 3ème semaine à un tissu de granulation. C’est à la fin du 1er mois que se produit la véritable cicatrisation par l’intermédiaire d’un cal tendineux. La régénération complète se situe à la fin du 3ème mois. Le processus de guérison n’est cependant pas acquis, car il persiste au niveau du tendon un déficit de résistance à la traction, qui peut atteindre 30 %. Il semble que la récupération complète nécessite une année. Pour certains, un déficit de 20 à 30 % peut persister. Parfois la cicatrisation est de moins bonne qualité et il persiste au sein du tendon des foyers de nécrose, des nodules fibro cicatriciels, des cavités kystiques, des calcifications.

La qualité de cicatrisation dépend de différents facteurs

Avec l’âge, les processus cicatriciels et de réparation deviennent moins performants.

Ce phénomène s’accélère tout particulièrement après 60 ans.

Contrairement à ce que l’on a longtemps pensé, la mise au repos complète d’un tendon qui présente une souffrance tendineuse, n’est pas forcément une bonne chose. Au contraire, une activité bien dosée et contrôlée améliore la qualité de la réparation tendineuse. À l’opposé, une reprise trop précoce des activités sur un tendon fragilisé, est alors très péjorative.

Modalités et survenue des tendinopathies

1/ Les tendinopathies de traction

Ce sont celles que l’on rencontre le plus fréquemment au niveau du genou.
Elles peuvent survenir de manière brutale, sur une impulsion, un mouvement puissant, ou, de manière progressive, sur des mouvements répétitifs : freinage, sauts, etc. Le surmenage peut se produire de deux manières :
Soit il s’agit d’une activité sportive, dont la durée s’est largement majorée.
Soit d’une activité sportive dont l’intensité s’est majorée.

2/ Les tendinopathies par frottement ou compression

Des frottements ou des balayages répétés débouchent le plus souvent sur une souffrance de l’enveloppe située autour du tendon (ténosynovite) ou de l’atteinte des structures de glissement (bursite). Le cas le plus typique est le syndrome de balayage du tenseur du fascia lata.

3/ Les tendinopathies par choc direct

Elles sont beaucoup plus rares, se rencontrent volontiers dans les sports de contact. Les lésions sont variables, suivant le type d’agent vulnérant.

On peut aussi rencontrer des lésions péries tendineuses, intra-tendineuses, au niveau du corps ou de l’insertion du tendon.


Facteurs favorisants

De nombreux facteurs peuvent être plus ou moins directement impliqués dans la survenue des tendinopathies.

L\'exercice physique intense

Nous avons dit que les tendons permettent la transmission des forces à travers l\'organisme. Ces forces peuvent être générées par les muscles ou provenir des contacts avec l\'environnement.
L\'exercice physique s\'accompagne de ces deux types de causes. Il est donc à l\'origine d\'une sollicitation importante des tendons.
Cette activité peut conduire à une inflammation du tendon : c\'est la tendinite. Celle-ci peut apparaître suite à un entraînement trop intense, ne laissant pas suffisamment de place aux périodes de récupération.
La sur-sollicitation du tendon peut venir d\'un déséquilibre avec le muscle. Si les fibres musculaires se renforcent en s\'activant, le tendon lui ne peut plus se développer après la fin de la croissance.

La raideur musculaire

Un manque d\'étirements réduit la souplesse musculaire. Le muscle alors moins souple est souvent moins relâché. Ceci accroît la tension des fibres tendineuses.

Causes externes

Une tendinite peut survenir après un changement de terrain d\'entraînement ou de chaussures de course. Dans les deux cas, des éléments extérieurs au corps du coureur sont en jeu.

LA TENDINITE ROTULIENNE

C’est de loin la plus fréquente des tendinites du genou.

Anatomie

Le tendon rotulien est un épais ruban fibreux, extrêmement solide, qui s’étend de manière plus ou moins oblique, en bas et en dehors de la pointe de la rotule, à la tubérosité tibiale antérieure. Il correspond à l’insertion distale du quadriceps sur le tibia.

Les tendinites rotuliennes sont le plus souvent des tendinites d’insertion au niveau de la pointe de la rotule. Elles se rencontrent volontiers dans les sports qui nécessitent des courses, des impulsions, des sauts. Parmi les sports, on retrouve l’athlétisme (saut), le basket, le volley, le handball, le football, le ski.

La localisation au niveau de la pointe de la rotule est la plus fréquente, puis celle qui est au niveau du corps du tendon et enfin, celle qui est au niveau de l’insertion basse sur la tubérosité tibiale antérieure. Le début des troubles est habituellement progressif, dans quelques cas, il peut être brutal.

Suivant l’intensité de la pathologie, on trouve des douleurs au repos : position assise, montée des escaliers, descente des plans inclinés, efforts de flexion bi ou unipodal. Il peut s’agir d’une douleur de dérouillage où le sportif est gêné pendant les premières minutes et dès que l’échauffement s’est effectué, la douleur disparaît complètement pour ne réapparaître que lorsque le sport est arrêté ou lorsqu’il a été trop prolongé. Dans les cas les plus légers, la douleur ne se retrouve que lorsqu’il s’agit d’efforts d’intensité importante.

L’examen clinique doit être bilatéral et comparatif. A la palpation, on trouve une douleur à la pointe de la rotule, qu’il est parfois plus facile de mettre en évidence, en appuyant sur la base de la rotule, pour permettre à la pointe de se soulever et ainsi de mieux se dégager. Le genou lors de cet examen est en extension. C’est la palpation qui retrouvera la localisation exacte de la douleur. Pointe, corps, insertion au niveau du tibia.

Cette palpation peut retrouver un épaississement, une encoche, un véritable nodule…

Les tests cliniques sont utiles : mise en tension du tendon dans les différentes courses. Compte tenu de la puissance du muscle quadriceps, il est souvent préférable de mettre le sujet en charge, en appui sur une seule jambe et de lui demander de fléchir son genou, ce qui reproduit habituellement la douleur, qu’il est capable de localiser de manière tout à fait précise.

Les examens complémentaires comprennent de manière systématique des radiographies simples de bonne qualité, avec les trois clichés habituels.

Le cliché de profil est le plus intéressant, puisqu’il permet de visualiser la hauteur de rotule, un éventuel épaississement du tendon rotulien, si la définition de l’imagerie est suffisance, l’existence de calcifications, voir de véritables ostéomes, séquelles de maladie de croissance ou d’arrachement.
L’échographie est un examen très performant qui permet de visualiser le nodule, l’épaississement, les bursites associées. L’imagerie par résonance magnétique est un examen très performant, d’autant que l’on bénéficie à la fois de coupes sagittales et horizontales.


LA TENDINITE QUADRICIPITALE

Le tendon quadricipital est formé par la réunion des tendons des quatre portions du quadriceps et se répartissent en 3 plans de la superficie à la profondeur.

Cette tendinite se rencontre dans les sports qui font appel à des efforts dynamiques en charge, des impulsions brusques ou des blocages en flexion violente : haltérophilie, escrime, volley, basket, patinage. Les lésions se situent surtout au niveau du plan superficiel, du droit antérieur et du plan moyen externe, vaste externe.

Le geste déclenchant semble être surtout les contraintes de freinage brutal, imposées au quadriceps, lors de réceptions de sauts. Le mécanisme est sans doute un étirement violent et répété du tendon.

La douleur est d’apparition progressive, le plus souvent. Le début brutal se retrouve plus volontiers chez les sujets à forte corpulence ou lors de ports de charges importantes.

La localisation est antérieure, plus volontiers située sur la partie externe de la base de la rotule.

Comme pour le tendon rotulien, différentes intensités sont possibles.

L’examen clinique caractéristique retrouve une douleur provoquée à l’étirement passif. La douleur lors de la contraction isométrique est principalement retrouvée en charge, en station unipodale.

La palpation retrouve un point douloureux exquis, plus souvent repéré en faisant basculer la rotule. Le point est souvent médian et superficiel, juste sur le bord de la base de la rotule, voir un peu plus haut. Il peut déborder au niveau du surtout fibreux péri rotulien. La localisation externe, un peu au-dessus de la base de la rotule est également fréquente. On ne retrouve habituellement pas de nodule, mais parfois un empâtement localisé. Exceptionnellement, une encoche traduit une rupture partielle.

Les examens complémentaires :

La radiographie standard de profil, recherche un épaississement du tendon et des calcifications qui sont extrêmement fréquentes. Elles sont habituellement en forme d’épine, parfois morcelées.

L’échographie n’est pas très facile car on se situe à proximité de la zone osseuse. On peut retrouver une zone hypo-échogène qui correspond à une rupture partielle, une bursite ou une zone cicatricielle.

L’IRM est utile, principalement en cas de doute, ou en pré chirurgical.

LA TENDINITE DE LA PATTE D’OIE

La tendinite de la patte d\'oie est une inflammation des tendons situés à la face interne du genou. Elle affecte le coureur ou le cycliste, effectuant un volume d\'entraînement important. L’évolution est favorable, à condition de respecter un repos sportif suffisant et d\'éliminer la cause de cette tendinopathie.

Définition

La patte d\'oie est un ensemble de trois tendons. qui se terminent au niveau de la face interne du genou. Ces tendons sont la terminaison de trois Muscles : ischio-jambiers internes (demi-tendineux), adducteur (droit interne) et un autre muscle de la face antérieure de la cuisse (couturier). Ces muscles ont des effets différents au niveau de la cuisse : les ischo-jambiers sont extenseurs de la hanche et du genou mais aussi rotateurs, les adducteurs servent à amener la cuisse en dedans et le couturier fléchit la hanche et le genou.

Ces trois muscles se réunissent à la face interne du genou et se terminent à la partie supérieure et interne du tibia. Leur action principale résulte de la contraction simultanée de ces muscles qui consiste à participer à la flexion et la rotation interne du genou. Ils servent également à stabiliser le genou : en course à pied en particulier, ils évitent au tibia de se dérober sous le genou.

SYMPTÔMES

La tendinite se manifeste par dos douleurs à la face interne du genou, à chaque foulée ou à chaque mouvement de pédalage. Elle survient très progressivement. Elle correspond à une période d\'hyper entraînement, avec une pratique quotidienne. La tendinite de la patte d\'oie ne survient pratiquement jamais chez le sportif s\'entraînant deux à trois fois par semaine.

La douleur apparaît à la face interne du genou, à chaque mouvement de flexion du genou contre-résistance. Cette douleur gêne au début de l\'effort. Progressivement, au bout de quelques mois, elle va réapparaître en fin d\'effort. Ensuite. Elle gêne pendant toute la durée de l\'effort, pouvant même devenir douloureuse dans la vie courante. Toutefois, elle n\'est pas handicapante, elle permet en général de continuer à s\'entraîner avec des douleurs persistantes.

LE DIAGNOSTIC

Le diagnostic est relativement aisé. L\'examen clinique met en évidence une douleur :
- lors du test des différents muscles
- lors de la palpation de la face interne du genou et de la partie supérieure et interne du tibia
- à l\'étirement de ces muscles.

L\'examen doit viser à éliminer une lésion du ménisque interne, toujours possible, ainsi qu\'une lésion dégénérative articulaire (début d\'arthrose interne du genou). Des examens complémentaires ne sont pas nécessaires pour confirmer le diagnostic. La radiographie permet cependant d\'éliminer une pathologie osseuse ou articulaire. Parfois une échographie est effectuée, pour visualiser l\'état des tendons.


La tendinite du tenseur du FASCIA LATA ou syndrome de l\'essuie-glace

Cette pathologie touche surtout les coureurs sur route et les cyclistes.
Le tendon fascia-lata est une longue bande tendineuse qui s\'insère au niveau de la hanche et vient se fixer sur la partie supérieure et externe du tibia. Son trajet longe la face externe de la cuisse.
La tendinite est due à une friction de ce tendon sur la face externe sur l’épicondyle du genou lors de la flexion et de l\'extension de la jambe sur la cuisse. La sensation est semblable à celle du mouvement d\'un essuie glace, on sent sous la peau le tendon bouger latéralement. Ce frottement du tendon sur une saillie osseuse induit des lésions des fibres tendineuses.
Cette tendinite est favorisée par tout ce qui induit une tension importante de la chaîne musculaire externe de la cuisse. Parmi les facteurs externes citons la course sur un terrain instable ou bombé et les descentes.
Cette douleur peut rapidement augmenter et être ressentie même pendant la marche.

Le traitement est à base de repos, de glaçage, d\'étirements et d\'anti-inflammatoires. Une thérapeutique de fond peut être entreprise visant à corriger un éventuel déroulement trop important du pied sur l\'extérieur (supination) et à augmenter la souplesse des muscles de la cuisse.


LE TRAITEMENT MÉDICAL DES TENDINITES DU GENOU

Le repos

Le repos complet est rarement indiqué. En effet, il présente plus d’avantages que d’inconvénients. Il favorise une importante amyotrophie et ne semble pas diminuer le temps de récupération.

On lui préfère le repos relatif, que ce soit dans des cas aigus, la mise en décharge relative par une paire de cannes anglaises, l’utilisation de strapping ou de genouillère.

Les traitements médicamenteux

Les traitements anti-inflammatoires, non-stéroïdiens, ont une action variable sur la tendinite rotulienne ou quadricipitale.

Ils sont sûrement indiqués en phase aiguë, par contre à la phase chronique, ils ont beaucoup moins d’intérêt. Ils peuvent être utilisés soit sous forme de comprimés, soit sous forme de gel, ou de patch.

La mésothérapie semble moins efficace au niveau du tendon rotulien que du tendon d’Achille. On utilise des mélanges, habituellement associés à un anti-inflammatoire, un vasodilatateur et un anesthésique.

Le nombre de séances est fonction des résultats.

Les infiltrations locales

Leur utilisation est très controversée. Leur nombre doit toujours être limitatif, il doit être effectué en péri tendineux et elles doivent s’accompagner d’un repos sportif complet dans les suites immédiates.

La kinésithérapie peut utiliser plusieurs techniques.

La physiothérapie utilise plusieurs techniques : ultrasons, courant antalgique, laser…

Le massage transversal profond est un massage très puissant appliqué comme son nom l’indique transversalement au tendon et ce de manière très appuyée. Dans le même esprit, on peut utiliser des techniques de crochetage avec des instruments dont le but est de pouvoir effectuer un massage plus large et plus précis au niveau de la zone douloureuse.

Les appareils d’électro-stimulation peuvent être utilisés à la fois comme appareils de drainage, mais également dans un but de renforcement musculaire.

En dehors du classique traitement d’étirement des plans postérieurs et surtout antérieurs, avec technique de contracté relâché, une technique originale a été développée par l’équipe de STANISH. Il s’agit d’un protocole en excentrique effectué en chaîne fermée.

Trois orientations existent dans ce traitement :

* Augmenter la longueur et l’élasticité de l’unité muscle/tendon par des étirements.
* Augmenter progressivement la charge pour faire progresser les limites de la résistance du tendon.
* Travailler la vitesse de contraction et donc les amortissements pour augmenter les possibilités de résistance aux contraintes sur le tendon.


La première phase insiste sur le travail à orientation statique, c’est-à-dire à une musculation sans déplacement, que l’on effectue simplement de la façon suivante : le patient fléchit les genoux pieds à plats, haut du corps vertical en débutant par une flexion à 30°. Cette position est maintenue quinze à trente secondes et répétée trois à cinq fois. Chaque jour la flexion est augmentée pour obtenir en fin de compte 45 à 60°. Ces exercices seront les seuls à exécuter pendant la 1ère voire la seconde semaine, en fonction de l’importance des phénomènes douloureux. Si les douleurs semblent se majorer, il faudra alléger le programme et recommander au patient de se relever de cette position à la force des bras.

La seconde phase débute à la 3ème semaine. Elle est composée d’exercices orientation excentrique que l’on effectue de la façon suivante : Il s’agit d’exercices dynamiques de flexion entre 10° et 45°de flexion des genoux, comportant donc une descente puis « un relevé » du tronc en veillant à ne pas avoir un arrêt brutal et en essayant d’amortir le plus possible. Cet exercice est répété 3 fois par séries de 10. Il s’agira au début de flexions lentes puis de flexions intermédiaires et le 6ème et le 7ème jour de flexions rapides.

Toute séance de travail sera précédée d’exercices d’échauffement, de massage et surtout d’étirements de l’appareil extenseur du genou. Ces mêmes étirements seront répétés en fin de chaque exercice. Le glaçage du tendon douloureux sera systématique en fin d’exercice.

Le traitement s’étale sur 4 à 6 semaines, en fonction de l’importance de la tendinite. Les sports non-traumatisants pour le tendon, (notamment natation et vélo en moulinant) seront réintroduits à la 2ème semaine, à condition d’être pratiqués après une séance d’échauffement et d’étirements et que le tendon soit glacé en fin d’activité.

En cas de douleur persistante et malgré un traitement médical bien conduit, on peut être conduit à proposer un traitement chirurgical.

 


Conflits d'intéréts : l'auteur ou les auteurs n'ont aucun conflits d'intéréts concernant les données diffusées dans cet article.
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